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這種 在 血管里 “ 偽裝 ” 的 病 ， 你了解 多少 ？

撰文：Liny

在臨床實踐中最具挑戰(zhàn)性的，往往不是教科書式的“典型病例”，而是那些臨床表現(xiàn)復(fù)雜、影像不典型、實驗室指標(biāo)缺乏特異性，且在多次治療嘗試后病情反復(fù)、進(jìn)展迅速的患者。尤其是部分病例在免疫治療后影像改善，臨床卻持續(xù)惡化，進(jìn)一步加劇了診斷的困境。

2025年7月4日，在中國卒中學(xué)會第十一屆學(xué)術(shù)年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2025）的“腦小血管?、颉睂錾?，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)玉穎教授以《血管里的“偽裝者”》為講題，分享了一例發(fā)病急驟、演變多端的真實病例，深入剖析了一個極具擬態(tài)特征、極易誤診的“隱藏高手”——中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（IVLBCL），為臨床識別這類罕見病提供了診療思路。且看這則病例。

病例介紹

基本信息：患者，男，54歲

主訴：右下肢無力伴認(rèn)知障礙10余天

現(xiàn)病史：患者于10余天前“感冒”后逐漸出現(xiàn)右下肢不靈活，伴踩空感、步態(tài)不穩(wěn)、飲水嗆咳，逐漸進(jìn)展為找詞困難及反應(yīng)遲鈍。近4天精神狀態(tài)明顯惡化，表現(xiàn)為煩躁不安、夜間胡言亂語及重復(fù)語言。于我院急診就診，行頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)額枕頂葉多發(fā)斑片狀低密度影，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可能，收住院。

既往史：既往體健。

個人史：否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，患者為初中文化。

家族史：無特殊。

體格檢查：入院查體生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示記憶力、計算力、理解力下降，右下肢肌力5-級，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。

如何定位、定性診斷？

定位診斷：

本例患者癥狀以右下肢無力、飲水嗆咳及進(jìn)行性認(rèn)知障礙為主，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體征及頭顱影像表現(xiàn)，初步定位如下：

★右下肢無力：提示中樞性單癱，病灶定位于左側(cè)中央后回及其皮層下白質(zhì)；

★飲水嗆咳但無構(gòu)音障礙：初步考慮可能累及延髓；

★認(rèn)知障礙與精神癥狀：提示雙側(cè)額、顳、頂枕葉等皮層區(qū)域受累；

★頭顱CT提示：雙側(cè)額頂枕葉、半卵圓中心等部位多發(fā)斑片狀稍低密度影。

綜合考慮，患者定位于雙側(cè)大腦皮層及皮層下白質(zhì)，以皮層下受累為主，腦干受累不除外。

定性診斷：

根據(jù)神經(jīng)科常用的“Midnighgts原則”對本例患者的病因進(jìn)行初步定性篩查，患者無代謝性或內(nèi)分泌性基礎(chǔ)疾病，發(fā)病急驟，既往無家族史、中毒史或外傷史，因此，代謝、內(nèi)分泌、遺傳、中毒性因素基本可排除，重點考慮炎性、感染性、腫瘤性及血管性病因。

下一步診療思路？

根據(jù)炎性、感染性、腫瘤性及血管性病因的初步判斷，患者進(jìn)行了以下相關(guān)輔助檢查：

實驗室檢查：

血常規(guī)、生化、凝血均無異常。甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體（TPOAb和TGAb）升高。抗核抗體滴度1:100（+），自身免疫腦病抗體（-）。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE，一種腫瘤標(biāo)志物）輕度升高（28.00 ng/ml），但全身影像未見明確腫瘤灶。TORCH、HIV、梅毒均陰性，血液系統(tǒng)評估（骨髓穿刺、免疫電泳）未見異常，排除漿細(xì)胞疾病。腦脊液檢查示輕度蛋白和細(xì)胞升高（淋巴細(xì)胞為主），脫落細(xì)胞陰性，IgG指數(shù)升高。

影像學(xué)檢查：

頭顱MRI提示雙側(cè)皮層及皮層下多發(fā)T2高信號病灶，部分灶區(qū)彌散受限、可見輕度強(qiáng)化；病灶分布廣泛、不符血管分布區(qū)域，提示炎性或脫髓鞘性病變；頸椎MRI未見病灶（圖1） 。

圖1. 患者顱腦及頸髓MRI表現(xiàn)

陷入診斷困境，如何分析？

在該病例的診斷探索中，多種疾病假設(shè)均面臨證據(jù)矛盾。從最初癥狀和影像來看，患者感冒后起病，伴有彌漫性白質(zhì)病灶，且自身抗體（TPOAb、TGAb）水平升高，雖符合急性播散性腦脊髓炎（ADEM）特征，但相關(guān)特異性抗體陰性且無典型系統(tǒng)性表現(xiàn)，診斷難以成立。

考慮自身免疫性腦病時，盡管患者存在自身抗體升高，卻無器官受累表現(xiàn)，且缺乏特異性抗體的支持，診斷依據(jù)不足；腫瘤性病變方面，雖臨床表現(xiàn)與影像提示淋巴瘤可能，卻因脫落細(xì)胞學(xué)陰性、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而陷入僵局。

感染性病因排查中，腦脊液輕度異常但病原學(xué)證據(jù)缺失，病毒腦炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）均無足夠證據(jù)支撐。血管性病變中，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）因病灶分布不符血管支配區(qū)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性及CTA檢查示頸動脈輕中度狹窄，難以確診。

盡管各個方向都提供了一定線索，但始終缺乏決定性證據(jù)，診斷進(jìn)展受限，陷入模糊地帶。但免疫治療是多種可能病因的交集所在——因此決定經(jīng)驗性治療，予以激素沖擊。

影像好轉(zhuǎn)，臨床加重

在患者完成甲潑尼龍沖擊治療后，復(fù)查MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)病灶較前有所緩解，部分強(qiáng)化信號減弱，影像表現(xiàn)呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢（圖2）。但臨床癥狀卻持續(xù)惡化：意識狀態(tài)下降至嗜睡、間斷昏睡，伴有譫妄及不明原因發(fā)熱。進(jìn)一步復(fù)查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)反復(fù)下降，空腹血脂升高，且既往腹部彩超提示輕度脾大——這些線索促使我們考慮患者有沒有“嗜血綜合征”的可能性。

圖2. 激素治療前（1st）后（2nd）患者顱腦MRI表現(xiàn)

為此，我們補(bǔ)充檢測了可溶性IL-2Rα>7500 U/mL （參考值：223~710 U/mL），鐵蛋白：3651 ng/mL （參考值：30~400 ng/mL），支持嗜血綜合征的診斷。需要強(qiáng)調(diào)的是，繼發(fā)性嗜血綜合征最常見的誘因之一就是淋巴瘤，尤其是中樞系統(tǒng)淋巴瘤。在此基礎(chǔ)上，我們?yōu)榛颊?b>進(jìn)行了第三次腰穿，腦脊液中IL-10及IL-6水平均升高，且IL-10/IL-6 > 1，進(jìn)一步提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能。

隨著激素沖擊治療減停，復(fù)查MRI顯示原先緩解的病灶再次擴(kuò)大并增強(qiáng)（圖3）。

圖3: 患者入院（1st）激素沖擊前（2nd）后（3rd）MRI影像

病理最終確診

經(jīng)過神經(jīng)外科評估，我們?yōu)榛颊邔嵤┝?b>腦組織活檢（圖4）。病理結(jié)果最終揭示謎底：腦小血管腔內(nèi)可見大量CD20陽性的大B細(xì)胞，伴有BCL2、BCL6、C-MYC等免疫標(biāo)記物陽性，明確診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（IVLBCL）。

圖4. 患者活檢病理結(jié)果

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（Intravascular Large B-cell Lymphoma, IVLBCL）是一種極為罕見且侵襲性極高的非霍奇金淋巴瘤亞型，年發(fā)病率估計小于1/100萬[1]。其最大病理特征為大量腫瘤性B細(xì)胞異常聚集于小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管的管腔內(nèi)，而非常見的淋巴結(jié)或?qū)嵸|(zhì)器官內(nèi)生長，這一“血管內(nèi)生長”的特點使其臨床表現(xiàn)極其隱匿、非特異，常導(dǎo)致誤診和延誤治療。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類，IVLBCL可分為三種臨床亞型：

★經(jīng)典型（Classic type）：最常見于西方國家，表現(xiàn)多樣，神經(jīng)系統(tǒng)受累尤其突出，可出現(xiàn)精神異常、癲癇、意識障礙等，常合并皮疹、發(fā)熱等不明原因的全身癥狀。

★皮膚型（Cutaneous variant）：局限于皮膚受累，主要見于下腹部或下肢，預(yù)后相對較好。

★嗜血細(xì)胞相關(guān)型（Hemophagocytic syndrome-associated type）：多見于亞洲人群，臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、脾大、血細(xì)胞減少、血脂紊亂、鐵蛋白顯著升高等嗜血綜合征表現(xiàn)，進(jìn)展迅速，病情兇險。

本例中年男性患者以進(jìn)行性認(rèn)知障礙、偏癱和精神癥狀就診，起病急驟且進(jìn)展迅速。影像學(xué)顯示多發(fā)皮層及皮層下T2高信號灶，初步懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘或腫瘤性病變，但抗體檢測、脫落細(xì)胞學(xué)檢查及影像篩查均無陽性發(fā)現(xiàn)，使得診斷陷入“模糊地帶”。

在“萬能模仿者”IVLBCL的診斷之路上，本例表現(xiàn)出極具迷惑性的多系統(tǒng)受累：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與腦炎、脫髓鞘病甚至卒中相似；CSF輕度異常但無特異性改變，脫落細(xì)胞反復(fù)陰性；影像呈彌漫性白質(zhì)病灶。

真正幫助我們“打破僵局”的，是臨床與實驗室細(xì)節(jié)的再思考。反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、高鐵蛋白、IL-2Rα及IL-10/IL-6比值異常，結(jié)合MRI病灶反復(fù)變化提示免疫逃逸，而輕度脾大與高脂血癥為嗜血綜合征提供佐證——進(jìn)一步將我們指向IVLBCL。

最終，腦組織活檢揭示關(guān)鍵病理特征：小血管內(nèi)大量CD20陽性大B細(xì)胞，結(jié)合BCL2、BCL6等標(biāo)記物陽性，確診IVLBCL。

此病例提示，IVLBCL臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診。臨床需警惕不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞下降、高鐵蛋白血癥等異常表現(xiàn)，以及“影像緩解但臨床惡化”的矛盾現(xiàn)象?；顧z是確診關(guān)鍵，建議選擇病灶明顯部位，必要時聯(lián)合多部位活檢以提高檢出率。

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參考文獻(xiàn)

[1]梁飛,方慧子,楊益蓮,等. 血管內(nèi)大b細(xì)胞淋巴瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 醫(yī)藥前沿,2024,14(35):53-54.

責(zé)任編輯：夢琳

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