張靜生，第四屆國(guó)醫(yī)大師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，張靜生根據(jù)重癥肌無(wú)力患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)古籍記載，經(jīng)過(guò)數(shù)十年臨床摸索，逐漸總結(jié)出脾腎虧虛是重癥肌無(wú)力的基本病機(jī)，且該病之演變復(fù)雜多元，常夾燥、夾火、夾風(fēng)、夾濕、夾瘀。治療上，以溫補(bǔ)脾腎、益氣升陽(yáng)為主，以復(fù)方黃杞湯為基本方劑，佐以潤(rùn)燥、清熱、化濕、祛風(fēng)、通絡(luò)、開(kāi)竅、明目等法。經(jīng)過(guò)治療，患者通常能夠順利減停激素及溴比斯的明，半數(shù)以上患者可以完全停服中西藥物，恢復(fù)正常工作與生活。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同仁。

重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體自身致敏和破壞所致的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌易于疲勞，呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)，主要累及患者的眼外肌、延髓肌群和全身骨骼肌。其病因尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能涉及免疫學(xué)、微生物學(xué)、遺傳學(xué)等諸多方面，為臨床較少見(jiàn)的難治癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑治療為主，常用藥物如溴比斯的明、糖皮質(zhì)激素等。

重脾腎、調(diào)氣血，以和為貴

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有“重癥肌無(wú)力”之記載，根據(jù)其上瞼下垂、復(fù)視、構(gòu)音障礙、咀嚼困難、吞咽困難、飲水嗆咳、四肢無(wú)力等臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)虛證、痿、瞼廢、胞垂、復(fù)視、視歧、頭傾、大氣下陷等范疇。張靜生擷采眾家之長(zhǎng)，提出本病是由于素體虛弱，或因勞倦過(guò)度，或因酒食不節(jié)，傷及脾腎，復(fù)感外邪，筋脈失養(yǎng)所致，其根本病機(jī)是脾腎虧虛。《難經(jīng)·十六難》載：“怠惰、嗜臥，四肢不收，有是者脾病也?！薄侗孀C奇聞》云：“脾胃居中而運(yùn)化精微以灌注四肢，是四肢所仰望者，全在脾胃之氣也，倘脾胃一傷，則四肢無(wú)所取資，脾胃病而五臟俱病矣?！?/p>

重癥肌無(wú)力雖病位在脾胃，然與其他臟器關(guān)系亦十分密切。脾胃虛損，氣血生化乏源，導(dǎo)致心血不足，肝竅失養(yǎng)，宗氣不運(yùn)，則表現(xiàn)出復(fù)視、斜視或視物模糊、呼吸困難、心悸失眠等。而脾與腎的關(guān)系尤為密切，腎為全身陰陽(yáng)之根本，精氣之所在，與脾生理上相互資助，病理上亦互為因果。人以正氣為本，腎為先天之本，脾胃后天之本，二者皆為人體生命活動(dòng)的動(dòng)力，生命源泉。氣血是臟腑生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是病理變化的依據(jù)，調(diào)養(yǎng)氣血才能保證人身的健康，是論治疾病的關(guān)鍵。調(diào)氣重在升降，重在扶正氣；調(diào)血宜養(yǎng)血、和血、活血。氣血為神，重在疏通。張靜生治療重癥肌無(wú)力，主張“根在脾腎”，特別重視脾腎的調(diào)理，常使用黃芪、黨參、白術(shù)，以健脾補(bǔ)氣；配以枸杞子滋腎養(yǎng)肝；輔養(yǎng)血、行氣、升陽(yáng)之當(dāng)歸、升麻、柴胡，同時(shí)亦需十分重視他臟之調(diào)理，依證加減，靈活處方。

創(chuàng)復(fù)方黃杞湯，隨證化裁

張靜生自創(chuàng)復(fù)方黃杞湯，臨證靈活化裁以治療重癥肌無(wú)力。該方是以補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、玉屏風(fēng)散、枳術(shù)丸合方加減而成，方中補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)舉陷之功能，合以益氣固表止汗之玉屏風(fēng)散，補(bǔ)氣生血之當(dāng)歸補(bǔ)血湯，健脾行氣寬中之枳術(shù)丸。方中君藥為黃芪，通常用量為50~100g，正如《本草經(jīng)解》言：“人身之虛，萬(wàn)有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足也。”配伍防風(fēng)5~10g，則效力更大，其“久服輕身”，可“引清陽(yáng)上達(dá)也”；配當(dāng)歸10~20g，則補(bǔ)氣養(yǎng)血之力更強(qiáng)，而枳殼常用10~15g、益母草15~30g、升麻10~15g可協(xié)助君藥提升下陷的中氣，陳皮10~15g，可理氣化滯，防其補(bǔ)而壅滯脾胃；山萸肉、枸杞子各15~20g平補(bǔ)肝腎。全方具有補(bǔ)脾益腎、升陽(yáng)舉陷之功能。

張靜生常根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、性格、患病時(shí)間和兼癥的不同，在上方基礎(chǔ)上作適當(dāng)調(diào)整。如癥見(jiàn)單眼瞼下垂或兩眼瞼交替下垂、不欲食、便溏、舌胖苔薄、脈細(xì)者，為脾腎氣虛證（單純眼肌型），治療時(shí)需酌情加蓮肉、山藥；癥見(jiàn)全身乏力，伴復(fù)視、視歧，吞咽、構(gòu)音、咀嚼困難，大便不成形，舌尖紅，或剝苔，脈細(xì)數(shù)者，為脾腎偏陰虛證（全身型），選加生地、女貞子、烏梅、桔梗，或六味丸、左歸丸；癥見(jiàn)全身乏力、腰酸怕冷、頭傾托腮、便溏、舌邊齒痕重、苔薄白淡、脈沉無(wú)力者，為脾腎偏陽(yáng)虛證（全身型或延髓型），選加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉；癥見(jiàn)復(fù)視、視歧，皆加全蟲(chóng)（或白蒺藜、川芎）；凡見(jiàn)構(gòu)音、吞咽、咀嚼困難者，選加烏梅、木瓜、桔梗、石菖蒲；癥見(jiàn)眼干澀、畏光、流淚者，選加菊花、桑葉、木賊、蒼術(shù)；癥見(jiàn)頸部無(wú)力、頭傾者，選加葛根、白芍、威靈仙；全身無(wú)力加黃精；食欲不振者加雞內(nèi)金、焦三仙；為防感冒、感染、腹瀉等病癥誘發(fā)和加重病情，張靜生在臨證中常酌情選加黃精、首烏等補(bǔ)益之品，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

另外，重癥肌無(wú)力為神經(jīng)肌肉相關(guān)的免疫系統(tǒng)疾病，雖然不能將神經(jīng)與中醫(yī)的經(jīng)脈等同，但其亦歸屬經(jīng)脈范疇?！俺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)”，重癥肌無(wú)力患者往往病程較長(zhǎng)，而且多伴有視歧、斜視、肢體麻木等絡(luò)脈病癥的表現(xiàn)。因此重癥肌無(wú)力患者在補(bǔ)脾益腎的同時(shí)，還需加入蟲(chóng)類藥物，搜剔通絡(luò)?！督{雪園古方選注》說(shuō)：“草木不能獨(dú)治其邪，務(wù)必以靈動(dòng)嗜血之蟲(chóng)，為之向?qū)??！毕x(chóng)類藥除搜剔通絡(luò)外，多伴有平肝息風(fēng)的功效，而重癥肌無(wú)力出現(xiàn)的視歧、斜視、肢體麻木，正是風(fēng)邪致病的表現(xiàn)，且風(fēng)邪多侵襲人體孔竅，重癥肌無(wú)力出現(xiàn)眼部、口咽部癥狀，也正是風(fēng)邪致病的另一表現(xiàn)。如眼部瘀阻出現(xiàn)斜視者，加白僵蠶10g；伴有明顯視歧者，加入全蝎3g、蜈蚣1條；對(duì)于口咽瘀阻而見(jiàn)構(gòu)音或吞咽困難時(shí)，常加入僵蠶10g，應(yīng)用蟲(chóng)類藥可謂一藥多能。

凡病三分在治，七分在養(yǎng)。重癥肌無(wú)力患者的精神情緒、生活起居對(duì)該病的轉(zhuǎn)歸影響很大，有時(shí)甚至是決定性因素。尤其因本病病程較長(zhǎng)，癥狀又重，給患者的日常生活帶來(lái)很多不便，容易使患者產(chǎn)生消極情緒，對(duì)治療和生活失去信心，而憂愁思慮則傷脾，從而加重病情，不利于治療。因此，張靜生始終強(qiáng)調(diào)本病的治療應(yīng)醫(yī)患配合，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者輔以心理治療，幫助其保持樂(lè)觀的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【內(nèi)容整理自：《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》2022年11月17日第四版，作者：冷錦紅、黃瑩瑩 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院】