一口平常的饅頭，竟成為保險理賠爭議的焦點(diǎn)？被保險人在家中吃饅頭時突然死亡，保險公司以其猝死而非意外為由，拒絕賠付意外傷害險。這究竟算一起意外事故，還是疾病導(dǎo)致的猝死？

在上海市浦東新區(qū)人民法院（下稱浦東法院）的調(diào)解下，雙方最終達(dá)成一致，由保險公司向被保險人家屬支付保險金2.8萬余元。

案情回顧

2023年11月，48歲的潘先生在家中吃饅頭時突然倒在地上，失去意識，后經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院急救病史載明，救護(hù)車到現(xiàn)場時，潘先生心跳已經(jīng)停止，口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書則載明，潘先生的主要死亡原因?yàn)殁馈?/p>

早在2017年，潘先生的家人就曾在某保險公司處購買了一款意外傷害險，被保險人為潘先生，保險有效期至2047年9月。潘先生去世后，其家人向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。

保險公司認(rèn)為，根據(jù)保險合同條款，猝死屬于免責(zé)情形，合同中還對猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因?yàn)殁溃夜疽褜γ庳?zé)條款履行了提示、說明義務(wù)，不應(yīng)理賠。

由于雙方就理賠事宜未能達(dá)成一致，潘先生家人將保險公司起訴至浦東法院，要求支付保險理賠款。

案件審理中，主審法官孫猛耐心引導(dǎo)當(dāng)事人進(jìn)行舉證質(zhì)證，并多次進(jìn)行電話溝通、法庭談話協(xié)調(diào)?？紤]到訴訟成本和訴訟風(fēng)險，雙方當(dāng)事人最終在法官引導(dǎo)下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由保險公司一次性支付潘先生家人保險金2.8萬余元。

法官說法

孫猛

浦東法院

金融審判庭 法官

一

猝死不等于意外傷害險免賠

保險公司一般通過格式條款將猝死作為意外傷害險的免責(zé)情形，但實(shí)踐中對于猝死缺乏統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織對猝死的定義強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性和誘因?yàn)樽陨砑膊。ｋU條款通常只強(qiáng)調(diào)死亡的突發(fā)性，卻將猝死的誘因進(jìn)行擴(kuò)大，一定程度上減輕了保險公司的保險責(zé)任。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對于突發(fā)、死因不明的患者，則通常在死亡證明書中將死因列為猝死，可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

二

多種原因?qū)е骡?，?yīng)探究致死的最直接原因

“近因原則”是保險法中確定保險責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，是指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因，如近因?qū)儆诒槐ｋU的風(fēng)險，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。本案中，根據(jù)急救病史資料載明，患者口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭，結(jié)合事發(fā)在場被保險人家屬的陳述等事實(shí)，可以推斷被保險人死亡的最直接的原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致的窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

三

保險公司應(yīng)對免責(zé)條款履行提示、說明義務(wù)

根據(jù)我國法律規(guī)定，保險人對合同中免除其保險責(zé)任的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在訂立保險合同時向投保人進(jìn)行提示和說明，且提示、說明應(yīng)當(dāng)滿足實(shí)質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)。提示義務(wù)要求保險公司對免責(zé)條款以加黑字體等必要的合理方式，提示投保人注意到相應(yīng)的內(nèi)容；說明義務(wù)則要求保險人對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果，采取書面或口頭等符合投保人認(rèn)知能力的方式，向投保人做出一般理性人能夠理解的解釋說明。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

線索提供丨金融審判庭

本文作者丨曹赟嫻、王曉雷

責(zé)任編輯丨陳衛(wèi)鋒

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