術(shù)后視力喪失（POVL）是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。在非眼部手術(shù)中，術(shù)后視力喪失最常見的原因是缺血性視神經(jīng)病變（ION），較少見的原因是視網(wǎng)膜中央動脈閉塞（CRAO）。2025年8月，A&A Practice刊發(fā)來自意大利米蘭比可卡大學(xué)的一則病例，描述了繼發(fā)于放射性動脈炎的、由頸總動脈栓塞引起的視網(wǎng)膜動脈閉塞。

病例

患者，男性，60歲，因口咽癌需行頸部淋巴結(jié)切除術(shù)入院。癌癥曾接受過手術(shù)、化療和放療，病情緩解，直至發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)新的腫大淋巴結(jié)。既往病史包括輕度肥胖和冠狀動脈疾病，正在接受他汀類藥物、β受體阻滯劑治療以及阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療。術(shù)前48小時停用氯吡格雷。無青光眼病史。

術(shù)前心電圖顯示竇性心律。頸部檢查發(fā)現(xiàn)放療后改變，包括皮膚色素沉著、纖維化，活動度降低，尤其是伸展時。盡管存在這些情況，他的氣道評估為Mallampati分級I級，甲頦距離正常，預(yù)計面罩通氣容易?；谶@些因素，決定在全身麻醉下進(jìn)行視頻輔助插管。

氣管插管成功后，需要大量的頸部操作和用力的BURP手法（向后、向上、向右壓迫）。術(shù)中，患者取仰臥位，頭部稍向左傾斜，確保眼眶無直接受壓。手術(shù)持續(xù)不到120分鐘，出血量少，無低血壓或缺氧。

在麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），患者主訴右眼急性、無痛性視力喪失，無光感。緊急眼科會診和床旁眼底檢查發(fā)現(xiàn)，右顳側(cè)視網(wǎng)膜動脈分支內(nèi)有微栓子，黃斑區(qū)有櫻桃紅斑，提示視網(wǎng)膜中央動脈閉塞（圖1）。已采取措施改善視網(wǎng)膜中央動脈灌注。考慮立即溶栓，但認(rèn)為風(fēng)險過高，因為術(shù)后血腫的可能性超過了潛在益處。

圖1視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的典型眼底表現(xiàn)?？梢姷湫偷臋烟壹t斑表現(xiàn)。箭頭指向黃斑區(qū)的櫻桃紅斑表現(xiàn)。箭頭指向視網(wǎng)膜蒼白水腫。（由于患者的床旁眼底檢查不具備拍照功能，故使用庫存圖片）

患者血壓為130-140/70-80mmHg，進(jìn)一步升高血壓不太可能有益。采用輕壓眼球按摩，以將栓子驅(qū)至周邊更遠(yuǎn)的部位，部分緩解閉塞?；颊哌M(jìn)行紙袋呼吸，通過吸入CO?誘導(dǎo)視網(wǎng)膜動脈擴(kuò)張。給予乙酰唑胺500mg以降低眼壓（IOP），并重新開始服用氯吡格雷75mg。盡管患者耐受所有干預(yù)措施，但其視力仍僅能看見手部晃動。

術(shù)后第1天，超聲檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄50%-60%，右側(cè)頸外動脈狹窄70%-80%。頭顱CT顯示右側(cè)頸動脈間隙有一占位性腫塊，導(dǎo)致嚴(yán)重的管腔狹窄（圖2）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示視網(wǎng)膜內(nèi)層黃斑水腫，中央凹未受累（圖3）。未進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，包括熒光血管造影、光學(xué)相干血管造影或MRI，因為眼底檢查結(jié)果具有特征性，并得到CT和OCT的支持。

術(shù)后第2天，患者的視力提高到可數(shù)指，顳側(cè)視野恢復(fù)。然而，隨后幾個月的門診隨訪檢查顯示無進(jìn)一步改善。盡管存在永久性視力損害，但鑒于患者生活方式且不駕駛，他表示對日常生活或生活質(zhì)量無顯著影響。

圖2頭頸部CT掃描。箭頭顯示右側(cè)頸動脈間隙的占位性腫塊（從顱底延伸至胸腔入口）。左圖：冠狀位重建。右圖：軸位平面。

圖3雙眼光學(xué)相干斷層掃描對比總視網(wǎng)膜厚度。雙向箭頭測量總視網(wǎng)膜厚度。右眼（病變眼）視網(wǎng)膜厚度為489μm，左眼（正常眼）為237μm。視網(wǎng)膜中央動脈閉塞導(dǎo)致黃斑區(qū)神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜內(nèi)層明顯水腫。已識別不同的視網(wǎng)膜層。長箭頭指向視網(wǎng)膜內(nèi)層，顯示腫脹，因為視網(wǎng)膜內(nèi)層通過視網(wǎng)膜中央動脈獲得血液供應(yīng)，而更深層由脈絡(luò)膜血管供應(yīng)。短箭頭指向視網(wǎng)膜外層。箭頭指向脈絡(luò)膜。雙箭頭指向中央凹。由于患者配合困難且難以將焦點(diǎn)保持在中心的內(nèi)部目標(biāo)上，圖像存在偏軸。

麻案精析的評述

術(shù)后視力喪失是一種不常見但極具破壞性的并發(fā)癥，發(fā)生率為1/60000至125000。術(shù)后視力喪失更常見于脊柱和心臟手術(shù)。3脊柱融合術(shù)后，術(shù)后視力喪失最常見的原因是缺血性視神經(jīng)病變（1.02/1000例）和視網(wǎng)膜動脈閉塞（0.89/10,000例）。其他罕見原因包括皮質(zhì)盲。

視網(wǎng)膜動脈閉塞包括視網(wǎng)膜中央動脈閉塞和視網(wǎng)膜分支動脈閉塞。視網(wǎng)膜中央動脈閉塞由視網(wǎng)膜中央動脈阻塞引起，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，在頭頸部、心臟和俯臥位脊柱手術(shù)中更為常見。其典型原因是視網(wǎng)膜微栓子阻礙視網(wǎng)膜血液供應(yīng)。其他原因包括球后出血和不當(dāng)?shù)念^部位置，這會對眼眶施加壓力，升高眼壓，損害視網(wǎng)膜灌注。在心臟手術(shù)中，視網(wǎng)膜中央動脈閉塞通常為栓塞性，而在脊柱手術(shù)中，更常見的原因是眼眶外部壓迫。視網(wǎng)膜中央動脈閉塞通常表現(xiàn)為突然、無痛性單眼視力喪失。典型的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜彌漫性蒼白，中央有櫻桃紅斑，這是由于缺血性視網(wǎng)膜腫脹和渾濁掩蓋了下方的脈絡(luò)膜循環(huán)，而較薄的中央凹保持透明。

眼部的神經(jīng)血管系統(tǒng)：視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的動脈供血來自頸內(nèi)動脈的分支。視網(wǎng)膜的唯一供血動脈是視網(wǎng)膜中央動脈。視網(wǎng)膜靜脈匯入海綿竇。前部缺血性視神經(jīng)病變（AION）位于篩板前方，最可能由睫狀后動脈閉塞引起；而后部缺血性視神經(jīng)病變（PION）位于篩板后方，由軟腦膜血管供血異常所致。視網(wǎng)膜中央動脈閉塞（CRAO）由栓子和眼球壓迫引發(fā)，可導(dǎo)致視盤表層血供中斷。角膜擦傷（CA）則因角膜反射受抑制及淚液分泌減少而發(fā)生。

目前尚無證實(shí)有效的術(shù)后視力喪失治療方法。緊急眼科檢查至關(guān)重要。額外的影像學(xué)檢查，如CT或MRI，可能有助于診斷。由視網(wǎng)膜中央動脈閉塞引起的術(shù)后視力喪失應(yīng)作為醫(yī)療急癥處理，因為視網(wǎng)膜神經(jīng)元的存活具有高度的時間敏感性。對高?；颊哌M(jìn)行麻醉后視力評估可以促進(jìn)早期診斷，并在視力恢復(fù)的關(guān)鍵窗口期內(nèi)及時干預(yù)。如果懷疑術(shù)后視力喪失由栓塞性視網(wǎng)膜中央動脈閉塞引起，輕柔的眼球按摩可能將栓子移至更遠(yuǎn)端的分支。治療應(yīng)遵循急性缺血性卒中的一般原則，包括優(yōu)化灌注壓和確保足夠的血紅蛋白濃度。最佳血壓目標(biāo)尚不清楚，但必須避免低血壓和高血壓。

降低眼壓和改善視網(wǎng)膜血流的策略包括靜脈注射乙酰唑胺。吸入5%二氧化碳的氧氣或通過紙袋重復(fù)呼吸，可以促進(jìn)視網(wǎng)膜動脈擴(kuò)張并增強(qiáng)氧氣輸送。在視網(wǎng)膜中央動脈閉塞后4-5小時內(nèi)，通過眼動脈使用組織型纖溶酶原激活劑溶栓可能改善視網(wǎng)膜動脈灌注，盡管術(shù)后使用常因出血風(fēng)險而受限。文獻(xiàn)中報道的其他治療方法包括高壓氧治療、前房穿刺術(shù)和局部低溫（使用冰袋）以減輕缺血損傷。然而，支持上述治療的證據(jù)有限，目前尚無指南認(rèn)可的視網(wǎng)膜中央動脈閉塞治療方法。

術(shù)后急性視力喪失的鑒別診斷

急性視力喪失的處理流程

為降低栓塞和視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的風(fēng)險，麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前識別高?；颊?/strong>。視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的危險因素包括心房顫動、血管和頸動脈疾病以及高凝狀態(tài)。放射性動脈炎是頸部放療的已知并發(fā)癥，可導(dǎo)致頸總動脈加速動脈粥樣硬化和斑塊形成。術(shù)前頸動脈成像可識別高?；颊吆陀蓄i部放療史患者的頸動脈疾病。如果診斷出潰瘍性或閉塞性病變且患者有癥狀，應(yīng)與外科醫(yī)生合作，啟動抗血小板或抗凝治療。在高危患者或栓塞風(fēng)險高的手術(shù)中，通過與手術(shù)團(tuán)隊密切溝通，盡量減少頸部或頸動脈操作，可能有助于降低栓子脫落的風(fēng)險。由于視網(wǎng)膜中央動脈閉塞也可發(fā)生在術(shù)后即刻，在適當(dāng)情況下，早期恢復(fù)抗血小板或抗凝治療可能降低延遲性栓塞事件的風(fēng)險。任何術(shù)后視覺障礙都應(yīng)促使緊急眼科評估，以便早期干預(yù)挽救視力。

術(shù)后視力喪失是一種毀滅性且常為永久性的殘疾。雖然缺血性視神經(jīng)病變是術(shù)后視力喪失最常見的原因，但本例頭頸部手術(shù)患者的突發(fā)性、無痛性單眼視力喪失是由頸總動脈栓子導(dǎo)致的視網(wǎng)膜中央動脈閉塞引起的。與在心臟和俯臥位脊柱手術(shù)中更常見的缺血性視神經(jīng)病變不同，視網(wǎng)膜中央動脈閉塞可發(fā)生在仰臥位、非心臟手術(shù)中。在該患者中，多種因素，包括既往存在的血管疾病、放療誘導(dǎo)的頸動脈粥樣硬化以及累及頸總動脈的腫瘤，增加了他的栓塞風(fēng)險。

插管和手術(shù)過程中的頸部操作可能擾亂了動脈粥樣硬化斑塊或腫瘤腫塊，導(dǎo)致栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜循環(huán)。患者的視力在24小時內(nèi)從無光感改善到可數(shù)指，表明視網(wǎng)膜再灌注。然而，尚不清楚這種再灌注是由嘗試的干預(yù)措施促進(jìn)的還是自發(fā)發(fā)生的。盡管已有視網(wǎng)膜中央動脈閉塞再灌注的病例報道，但并不常見。通過識別高?；颊?、實(shí)施圍手術(shù)期策略并確保適當(dāng)?shù)男g(shù)后管理，麻醉醫(yī)師在降低視網(wǎng)膜中央動脈閉塞的可能性和優(yōu)化患者安全方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

原始文獻(xiàn)：

Vlahos F, Kalogianni V, Giannakikou I. Postoperative Visual Loss After Nonocular Surgery: A Case Report. A A Pract. 2025;19(8):e02013. doi: 10.1213/XAA.0000000000002013.