5月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了第一批智能監(jiān)管規(guī)則庫和知識庫（以下簡稱“兩庫”），涵蓋藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目兒童專用5類規(guī)則（明細(xì)共計(jì)11290條）。時(shí)隔兩月，國家醫(yī)保局于7月22日發(fā)布了第二批“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)，此批僅包括手術(shù)項(xiàng)目未按規(guī)則折價(jià)收費(fèi)1類規(guī)則（明細(xì)共378條）。7月30日，發(fā)布第三批“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)，涵蓋藥品限工傷保險(xiǎn)、藥品限生育保險(xiǎn)兩類規(guī)則（明細(xì)112條）。

三批“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)的發(fā)布，是推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化、高效化發(fā)展的重要舉措，標(biāo)志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管從傳統(tǒng)“人防”向“技防”全面轉(zhuǎn)型。

終結(jié)“碎片化”亂象，構(gòu)建全國統(tǒng)一監(jiān)管新范式

去年，國家醫(yī)保局官微發(fā)布《誰在給男性患者做婦科類診療？》、《誰在給女性患者做男科類診療？》等文章，曝光了30家為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30位為男性開具婦科類診療排名靠前的醫(yī)生。

診斷、診療項(xiàng)目、用藥與性別不符是一種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，也非常容易被識別?！皡^(qū)分性別使用”等規(guī)則作為第一批被公開的醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，毫無疑義顯示出國家治理此類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬臎Q心。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)嵌入此類規(guī)則，系統(tǒng)可以“強(qiáng)制”醫(yī)生合規(guī)診療，自動攔截不合理處方和診療項(xiàng)目。另一方面，公布出的細(xì)則信息也充分征求了臨床醫(yī)生的建議，對于跨性別使用的藥品，暫不納入本次公布的知識點(diǎn)范圍，保證了規(guī)則的合理性，這也直接決定了執(zhí)行結(jié)果的可信度。

在此前，醫(yī)保基金監(jiān)管主要依賴于監(jiān)管人員的現(xiàn)場檢查和人工審核。但醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)繁重，監(jiān)管人員數(shù)量有限，難以覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，這是我國面臨的現(xiàn)實(shí)監(jiān)管情況。2019年，我國建立醫(yī)?；痫w行檢查工作機(jī)制，據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，飛行檢查從早期“春秋式”的提前通知、小范圍抽查，演變?yōu)槿缃瘛皯?zhàn)國式”的突擊檢查、集團(tuán)作戰(zhàn)。2023年，國家醫(yī)保局直接組織了64次飛行檢查，涉及506家機(jī)構(gòu)，超過了過去六年的總和；而在2024年上半年，檢查量更是達(dá)到了去年同期的4.5倍，共覆蓋了21個(gè)省份47個(gè)地市的2300多家機(jī)構(gòu)。醫(yī)保系統(tǒng)從上至下人員配置都比較精簡，有地方醫(yī)保部門反饋，任務(wù)繁重難以持續(xù)承受如此高強(qiáng)度檢查，一位飛檢經(jīng)驗(yàn)豐富的專家曾戲言道“經(jīng)常加班到晚上凌晨，參加完一次飛檢，臉都能累變形”，任務(wù)繁重程度可想而知。

所以，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“人防”到“技防”就顯得至關(guān)重要，而要想實(shí)現(xiàn)全國監(jiān)管“一盤棋”，就必須建立起全國統(tǒng)一的規(guī)則庫和知識庫。

2020年6月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出“全面建立智能監(jiān)控制度”，為“兩庫”建設(shè)奠定了政策基礎(chǔ)，標(biāo)志著全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設(shè)正式啟動。2022年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》，為各地“兩庫”建設(shè)了提供了根本遵循。時(shí)隔一年，國家醫(yī)保局在2023年5月，正式發(fā)布了第一版知識庫、規(guī)則庫框架，形成了科學(xué)規(guī)范、全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系。

而在此前，各地對醫(yī)保基金智能監(jiān)控早有探索和實(shí)施，不過，自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量和知識數(shù)量相差較大，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實(shí)用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進(jìn)一步發(fā)揮作用。在國家出面建設(shè)全國統(tǒng)一的“兩庫”框架體系后，也賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限，在這一體系下，結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識，自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。可見，各地具體落地建設(shè)情況也有差異。

2025年，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布三批“兩庫”規(guī)則對應(yīng)知識點(diǎn)明細(xì)，為智能監(jiān)控建設(shè)落后的地區(qū)提供了追趕全國的動力，同時(shí)，也是對全國監(jiān)管規(guī)則的根本統(tǒng)一，有望消除部分地區(qū)間監(jiān)管松緊不一的問題。

推動落地，智能監(jiān)管建設(shè)不停步

從上述可知，我國已經(jīng)從國家層面建設(shè)了統(tǒng)一的智能監(jiān)管框架，那么，如何推動各地落地實(shí)施將成為接下來的重點(diǎn)任務(wù)。

為了推動“兩庫”規(guī)則從文件走向臨床一線，7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公布智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的通知》（以下簡稱“通知”），通知中公布了92個(gè)地區(qū)（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍）和359家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被納入智能監(jiān)管試點(diǎn)。此次意圖也十分明顯，一是為了推動智能監(jiān)管“兩庫”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，將試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)成為國家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗(yàn)田”以及自查自糾的“標(biāo)桿”；二是實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，使“兩庫”公開、智能監(jiān)管成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動合規(guī)的有效途徑。

對于被選上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，這也是一件推動醫(yī)院實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能躍升的好事情。浙江省此次有4個(gè)市的12家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被納入試點(diǎn)，杭州市中醫(yī)院也在此列，據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)人員表示，醫(yī)院將在國家、省、市醫(yī)保部門的統(tǒng)籌指導(dǎo)下，把“事前預(yù)警—事中監(jiān)管—事后追溯”嵌入診療、收費(fèi)、檢查等每一個(gè)細(xì)微場景。中醫(yī)診療有其特殊性，中醫(yī)院作為醫(yī)保基金使用的重要主體，也必須加入到智能化監(jiān)管改革浪潮中。未來仍需要進(jìn)一步探索中醫(yī)AI辨證與醫(yī)保規(guī)則的深度耦合，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)控費(fèi)”與“療效保障”的平衡。

另外，在推進(jìn)的過程中還需加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。需加強(qiáng)醫(yī)保工作人員信息化應(yīng)用能力的培養(yǎng)，建立持續(xù)性的學(xué)習(xí)機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理、精準(zhǔn)監(jiān)管、智慧監(jiān)管等核心能力的建設(shè)，打造高水平、專業(yè)化、信息化、智能化的醫(yī)保監(jiān)管人才隊(duì)伍。

補(bǔ)齊短板，信息化建設(shè)是重點(diǎn)

據(jù)國家醫(yī)保局局長章軻在國務(wù)院新聞辦公室“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”主題新聞發(fā)布會上公布，截至2025年6月，全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬家，覆蓋醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等，其中超過95%的村衛(wèi)生室已納入醫(yī)保定點(diǎn)。

信息化建設(shè)的發(fā)展不僅受到技術(shù)進(jìn)步的影響，也受到政策支持和市場需求的推動。據(jù)華西證券股份有限公司相關(guān)報(bào)告梳理，我國于20世紀(jì)80年代開啟了醫(yī)療信息化發(fā)展進(jìn)程，在2003年-2008年，幾乎全部三級醫(yī)院都開始信息化建設(shè)，二級及以下級別的醫(yī)院中約80%以上開始推進(jìn)信息化建設(shè)，2009年至今，以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)進(jìn)入建設(shè)高潮，電子病歷系統(tǒng)逐漸成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重中之重。同時(shí)，醫(yī)院信息平臺建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展期，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。

隨著醫(yī)保政策的持續(xù)深化，要求醫(yī)院進(jìn)一步完善院內(nèi)信息系統(tǒng)建設(shè)。比如，要加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)，以支持醫(yī)保支付方式改革；醫(yī)院信息系統(tǒng)需要與醫(yī)保信息系統(tǒng)集成，以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和結(jié)算自動化等。

在這方面，三級醫(yī)院具有獨(dú)特的優(yōu)勢，信息系統(tǒng)平臺建設(shè)完備，也普遍配備有專業(yè)的技術(shù)人員指引操作等，而對于二級及以下醫(yī)院來講，要想跟上信息化時(shí)代的變革仍需做出不小的努力。從國家醫(yī)保局近日公布的醫(yī)保智能監(jiān)管試點(diǎn)醫(yī)院來看，大部分集中在三級醫(yī)院。

不過，越是這樣，越需要重視基層醫(yī)院的信息化建設(shè)。從曝光的欺詐騙保案件來看，大多數(shù)為二級及以下醫(yī)院。2024年無錫虹橋醫(yī)院騙保案件轟動一時(shí)，這是一家二級民營醫(yī)院，全鏈條專業(yè)化造假，短短一兩年時(shí)間就肆無忌憚的騙保上千萬，也反映出基層醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管的失靈。從醫(yī)保飛檢的范圍看，?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等成為重點(diǎn)，信息化系統(tǒng)建設(shè)不完備，需依靠人工審核監(jiān)管也決定了這一趨勢。

所以，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)是提升當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的重點(diǎn)方向。這是一個(gè)長期而復(fù)雜的過程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門和社會各界的共同努力。2024年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合發(fā)布了《“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)三年行動方案》，提出十大重點(diǎn)任務(wù)。

其中，在“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)”方面，要求加快統(tǒng)籌建設(shè)縣域衛(wèi)生健康綜合信息平臺，推進(jìn)電子病歷、電子健康檔案和預(yù)防接種等公共衛(wèi)生信息互聯(lián)互通共享，以省為單位，2023年建成率達(dá)到40%以上，2025年達(dá)到80%以上。按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范要求，提檔升級信息化基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少明確1名經(jīng)縣級及以上培訓(xùn)合格的專兼職信息管理人員。因此，醫(yī)保部門可以以此為基礎(chǔ)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嵌入醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院智能化監(jiān)管的廣覆蓋。在之后，還需要建設(shè)數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通機(jī)制，加強(qiáng)不同區(qū)域、不同層級醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高監(jiān)管效率。

總結(jié)來看，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的本質(zhì)是“制度防線上移”+“技術(shù)防線下沉”。一方面借力AI、大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)全鏈條無死角監(jiān)控，另一方面通過數(shù)據(jù)跨域融合與臨床反饋機(jī)制，推動規(guī)則科學(xué)化與服務(wù)人性化。其核心價(jià)值不僅在于保障醫(yī)保基金的安全可控，更重塑了醫(yī)療行為合規(guī)自覺性，為醫(yī)保基金的長效安全提供“制防+技防+人防”三重保障。而在今后，也更加需要多部門聯(lián)合完善基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息化系統(tǒng)建設(shè)，為智能化監(jiān)管全覆蓋打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 鯨魚

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

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