近年來，遼寧省沈陽市深入貫徹落實中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略，以醫(yī)保政策為杠桿，立足中醫(yī)藥服務(wù)特色，通過改革醫(yī)保支付方式、調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格等舉措，激發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展活力。

試點—優(yōu)化—推廣

逐步擴圍積累經(jīng)驗

2021年，沈陽市將遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院確定為中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)按病組（DRG）支付改革試點單位，探索中醫(yī)診療與DRG支付的融合路徑。通過一年實證檢驗，醫(yī)院DRG支付率顯著提升，驗證了中醫(yī)診療模式與DRG支付體系的兼容性，為改革積累了“第一手”數(shù)據(jù)。此次試點不僅是對中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)程度的一次檢驗，還破除了中醫(yī)診療項目被納入DRG支付體系的障礙，為后續(xù)改革提供了信心支撐與實踐樣本。

基于試點經(jīng)驗，2022年，沈陽市實施階梯式擴圍策略，從全市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中再選1家，進一步深入驗證該模式，重點破解中醫(yī)優(yōu)勢病種分組難題，完善分組規(guī)則。2023年，沈陽市將全市47家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)全部納入DRG支付體系，實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)DRG支付改革全域覆蓋。

對比2022年定額付費與2024年DRG支付數(shù)據(jù)，全市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付率分別從83.47%、88.33%提升至100.76%、101.67%；醫(yī)保統(tǒng)籌支付從5.8億元增至7.9億元。

支持中醫(yī)特色療法

合理配置醫(yī)療資源

門診分流，精準(zhǔn)遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種。2022年，沈陽市出臺《關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試行中醫(yī)特色門診治療病種的通知》，聚焦腰痹、蛇串瘡等23個中醫(yī)優(yōu)勢病種及13個中醫(yī)藥特色分組（TCM分組），制定科學(xué)合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。此舉契合中醫(yī)門診診療特色，通過價格杠桿引導(dǎo)輕癥患者向門診分流，推動形成“輕癥門診治、重癥住院治”的分級診療新格局。

日間病房，創(chuàng)新中醫(yī)正骨付費模式。結(jié)合遼寧省疾病發(fā)病率及中醫(yī)診療特點，2023年，沈陽市在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、沈陽市骨科醫(yī)院開展日間病房中醫(yī)正骨病種治療試點，將鎖骨骨折、掌骨骨折等12種骨折病種納入管理。該市參照西醫(yī)臨床路徑，在中醫(yī)診療費用基礎(chǔ)上疊加西醫(yī)兩次手術(shù)、麻醉診療費（剔除耗材），確定日間病房中醫(yī)正骨付費額度為職工醫(yī)保8300~9200元、居民醫(yī)保7100~7800元，較西醫(yī)治療高2.2~2.5倍，充分體現(xiàn)“按療效付費”原則。這一政策既尊重了中醫(yī)正骨“手法整復(fù)、小夾板固定”的傳統(tǒng)特色，又通過價格傾斜支持了中醫(yī)正骨技術(shù)的傳承創(chuàng)新，為中醫(yī)特色療法在現(xiàn)代醫(yī)保體系中爭取到合理的價值定位。

價值導(dǎo)向，構(gòu)建良性醫(yī)改循環(huán)。按療效、價值付費機制的核心在于實現(xiàn)“價值醫(yī)療—資源優(yōu)化—患者獲益”的閉環(huán)管理。門診優(yōu)勢病種與日間正骨病房的協(xié)同推進，一方面讓患者享受便捷、高效的中醫(yī)特色服務(wù)，降低醫(yī)療支出；另一方面促使醫(yī)療機構(gòu)更加注重中醫(yī)技術(shù)提升與服務(wù)創(chuàng)新，減少過度醫(yī)療與資源浪費。數(shù)據(jù)顯示，門診優(yōu)勢病種與日間正骨病房等帶動了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)整體診療效率的優(yōu)化、醫(yī)?；鹗褂玫母吅侠?，實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏，為中醫(yī)藥特色服務(wù)在醫(yī)改中的價值實現(xiàn)提供了可復(fù)制的操作范式。

動態(tài)調(diào)整服務(wù)價格

提升中醫(yī)技術(shù)價值

分級定價，凸顯中醫(yī)人才技術(shù)價值。依據(jù)《遼寧省公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目最高限價》，沈陽市建立中醫(yī)服務(wù)分級定價體系，設(shè)立名中醫(yī)門診診察費，全國、省、市名中醫(yī)分別按96元/次、60元/次、36元/次收費，形成名中醫(yī)技術(shù)價值標(biāo)尺。普通門診中醫(yī)辨證論治費按醫(yī)師職稱分層，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師分別為8元/次、6元/次、4元/次。這一舉措量化了中醫(yī)診療的知識附加值，構(gòu)建了中醫(yī)人才發(fā)展的良性激勵機制。

價格上調(diào)，提升傳統(tǒng)技術(shù)勞務(wù)價值。2022年起，沈陽市啟動中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，首輪對122項中醫(yī)及民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目實施價格上調(diào)；至2024年，累計優(yōu)化137項，涵蓋中醫(yī)骨傷（34項）、針刺（62項）、灸法（20項）、推拿療法（21項）四大板塊，整體價格水平提升30.7%。價格調(diào)整聚焦中醫(yī)“簡便驗廉”的傳統(tǒng)優(yōu)勢，通過提高針灸、推拿等純技術(shù)勞務(wù)項目價格，糾正了長期以來中醫(yī)技術(shù)價值被低估的問題，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)重視中醫(yī)傳統(tǒng)療法發(fā)展，推動中醫(yī)技術(shù)回歸臨床核心地位。

同價同標(biāo)，破除等級差異定價壁壘。2023年，沈陽市落實遼寧省醫(yī)保局要求，對中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法等的16項中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目實施全域“同項同價”管理，破除了既往因醫(yī)療機構(gòu)等級差異而導(dǎo)致的“同技不同價”現(xiàn)象。無論是高等級醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，只要開展同一項中醫(yī)技術(shù)服務(wù)，均執(zhí)行統(tǒng)一價格標(biāo)準(zhǔn)。同時，支持職工門診統(tǒng)籌下的中藥飲片費用按項目付費（含加價率），從支付端直接支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。這兩項政策同步發(fā)力，既提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)積極性，又保障了患者享受同質(zhì)化中醫(yī)技術(shù)服務(wù)的權(quán)益，為中醫(yī)藥服務(wù)均等化奠定了價格基礎(chǔ)。

沈陽醫(yī)保的改革實踐，始終緊扣“?；?、強基層、揚優(yōu)勢”的中醫(yī)藥發(fā)展目標(biāo)，通過支付方式“破局”、療效付費“立標(biāo)”、價格調(diào)整“賦能”，構(gòu)建了符合中醫(yī)特點的醫(yī)保政策體系。未來，沈陽市將繼續(xù)在制劑價格管理、特例單議補償、分級定價優(yōu)化、門診病種擴圍等方面精耕細(xì)作，持續(xù)釋放醫(yī)保政策紅利，為中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展注入強勁動力。

文：遼寧省沈陽市醫(yī)保局黨組書記、局長 韓春麗

整理：郭睿琦 胡海

編輯：寧艷陽 秦明睿

校對：李詩堯

審核：管仲瑤 徐秉楠