近期，國家醫(yī)保局接連發(fā)布的兩條動態(tài)，為定點醫(yī)藥機構的合規(guī)經(jīng)營敲響了警鐘，也勾勒出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新方向。

2025年7月23日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關于公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的通知》明確92個試點地區(qū)及359家試點機構，其中60多家藥店納入試點，要求通過智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則實現(xiàn)事前提醒，推動監(jiān)管關口前移；7月26日，《應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例（二）》曝光10起違法案例，多家基層定點醫(yī)藥機構因回流藥銷售、無處方售處方藥等行為受到解除醫(yī)保協(xié)議、罰款等嚴厲處罰。這兩條動態(tài)一 “防” 一“懲”，前者以智能化手段從源頭減少違規(guī)，后者以典型案例強化警示，共同指向醫(yī)保基金監(jiān)管的全鏈條收緊，基層定點醫(yī)藥機構作為醫(yī)保服務的重要終端，正面臨更嚴格、更精細的合規(guī)要求。

一、推進事前提醒、監(jiān)管關口前移試點工作

2025年7月23日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕59號），該《通知》確定試點地區(qū)92個（其中天津、河北、山東、海南、貴州、青海、寧夏為全省域范圍內(nèi)試點）、試點定點醫(yī)藥機構359家，其中涉及全國各地60多家藥店。國家醫(yī)保局公布智能監(jiān)管改革試點，要求省級醫(yī)保局按相關通知，用好智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則，推動其在試點機構事前提醒系統(tǒng)落地，提升全省子系統(tǒng)成效，減少基金違規(guī)行為。

截至到2025年7月30日，國家醫(yī)保局先后于2025年5月23日、2025年7月22日、7月30日發(fā)布了三批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，包括“藥品區(qū)分性別使用”、“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”、“藥品兒童專用”、“藥品限兒童使用”、“醫(yī)療服務項目兒童專用”、“手術項目未按規(guī)定折價收費”、“藥品限工傷保險”和“藥品限生育保險”八類規(guī)則和知識點，目的是幫助定點醫(yī)藥機構及其工作人員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。

作為定點醫(yī)藥機構，要用好國家醫(yī)保局分批次公開發(fā)布的智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則及其知識點，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

二、事后監(jiān)管案例曝光凸顯警示意義

2025年7月26日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光了《應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例（二）》（簡稱《典型案例二》），《典型案例二》主要公布了10起應用藥品追溯碼打擊回流藥等違法違規(guī)行為的典型案例，涉及多地的衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生室、診所、藥房及參保人，詳細說明了違法事實及處理結果，并提及藥品追溯碼的歸集情況及有效應用的多方助力，凸顯了其在打擊欺詐騙保、守護醫(yī)?；鹬械闹匾饔谩?/strong>典型案例中的一家藥店因部分藥品追溯碼重復結算，多家藥店從其購得來源不明的低價回流藥，存在無處方售處方藥及對抗檢查等行為被解除醫(yī)保協(xié)議，追回基金和罰款，線索移交公安和藥監(jiān)部門；另一家因店員將從其他機構購得的藥品拿回本店再次銷售被暫停藥店醫(yī)保協(xié)議3個月，暫停該店員醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算6個月，追回基金并全市通報。早在2025年7月6日，國家醫(yī)保局就公布了《應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動典型案例》（簡稱《典型案例一》），《典型案例一》公布了8起應用藥品追溯碼打擊回流藥等違法違規(guī)騙取醫(yī)?；鸢?，其中5例就涉及藥店，2例涉及民營醫(yī)院和門診部，1例涉及職業(yè)騙保人。

以上兩批次公布的案例顯示基層定點醫(yī)藥機構及職業(yè)騙保人成為新時期醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的重災區(qū)，而藥店則成為回流藥流通的重要環(huán)節(jié)。2025年7月1日起，定點醫(yī)藥機構在銷售環(huán)節(jié)須按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y算。值此藥品追溯碼全面采集上傳的關鍵契機，國家醫(yī)保局將于2025年8月部署第二階段專項核查工作。

截至目前已累計歸集藥品追溯碼530.98億條。其有效應用得益于藥監(jiān)部門、相關企業(yè)及機構人員的努力，以及群眾主動掃碼驗碼，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權表明“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經(jīng)基本形成。醫(yī)保部門運用藥品追溯碼開展監(jiān)管的力度將會進一步持續(xù)加強，特別是協(xié)同聯(lián)合有關部門對倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴厲打擊決心不會動搖。定點醫(yī)藥機構一定要認清形勢，切不可為了眼前利益逾越紅線。

國家醫(yī)保局的兩條動態(tài)，不僅是監(jiān)管手段的升級，更是對定點醫(yī)藥機構健康發(fā)展的引導。智能監(jiān)管試點的推進，讓“兩庫”規(guī)則中“藥品區(qū)分性別使用”“限兒童使用”等細節(jié)成為合規(guī)指南，幫助機構主動規(guī)避風險；典型案例的曝光則以真實代價警示，回流藥、違規(guī)結算等行為必將受到嚴懲。隨著藥品追溯碼的全量采集應用，“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”成為社會共識，定點醫(yī)藥機構唯有主動學習監(jiān)管規(guī)則、規(guī)范經(jīng)營流程，才能在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的嚴要求下站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購服務中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 張雯卿

熱點文章