醫(yī)保“雙目錄”

2025年初審結(jié)果公布

①商保創(chuàng)新藥目錄

首份121個(gè)藥品通過(guò)

②涵蓋癌癥、罕見(jiàn)病等

百萬(wàn)元的抗癌藥，5款CAR-T通過(guò)

③“商保探路、醫(yī)保接力”

打通創(chuàng)新藥支付“最后一公里”

1

醫(yī)保商?！半p目錄”

2025年初審結(jié)果公布

商保創(chuàng)新藥目錄有121個(gè)

1.醫(yī)保商保“雙目錄”：2025年初審結(jié)果公布！

近年來(lái)受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，醫(yī)保支付邏輯轉(zhuǎn)變。

消費(fèi)者也開(kāi)始關(guān)注，醫(yī)療險(xiǎn)是否能解決大家對(duì)價(jià)格高、藥效好的創(chuàng)新藥品需求。

7月10日晚，醫(yī)保局正式發(fā)布《》。

首次，將“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”納入其中。

這也標(biāo)志著，2025年醫(yī)保、商保“雙目錄”時(shí)代正式到來(lái)...

8月12日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公示通過(guò)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品及相關(guān)信息的公告》。

2.商保創(chuàng)新藥目錄：解決對(duì)創(chuàng)新藥的需求問(wèn)題，121個(gè)通過(guò)初審！

在這份通過(guò)初審的藥品名單中，基本醫(yī)保目錄涉及534個(gè)藥品，商保創(chuàng)新藥目錄涉及121個(gè)藥品。

其中，包括多款高昂的抗癌藥，詳見(jiàn)后文。

可能大家會(huì)問(wèn)，所謂的“商保創(chuàng)新藥目錄”到底指的是什么？與基本醫(yī)保目錄中的甲乙類有什么區(qū)別？

當(dāng)前，基本醫(yī)保目錄的本質(zhì)定位在于“?；尽?，但是，對(duì)于很多原研藥、創(chuàng)新藥等，由于價(jià)格高昂，都不能納入基本醫(yī)保目錄。

因此，為了解決大家對(duì)創(chuàng)新藥的需求問(wèn)題，國(guó)家正在建設(shè)包括基本醫(yī)保、惠民保、其他商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。

其中，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，就是要重點(diǎn)納入未被醫(yī)保覆蓋但具有重大臨床價(jià)值的高值藥品。

從而，通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)，報(bào)銷這部分創(chuàng)新藥的費(fèi)用。

需要注意的是，這121個(gè)通過(guò)初審的商保創(chuàng)新藥，只是符合申報(bào)條件，后續(xù)還要經(jīng)過(guò)專家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等，才能正式納入目錄。

2

121個(gè)商保創(chuàng)新藥初審名單

5個(gè)百萬(wàn)CAR-T抗癌藥在內(nèi)

覆蓋癌癥、白血病、罕見(jiàn)病等

1.保險(xiǎn)公司特藥清單不同：或可以商保創(chuàng)新藥目錄為基礎(chǔ)...

作為商業(yè)健康險(xiǎn)的典型代表，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)近年來(lái)快速發(fā)展，產(chǎn)品也在不斷迭代升級(jí)。

很多保險(xiǎn)從業(yè)人員，也知道現(xiàn)在包括惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品在內(nèi)，都在通過(guò)《特定外購(gòu)藥品清單》方式，將百余款創(chuàng)新藥、原研藥，納入保險(xiǎn)責(zé)任。

那么，醫(yī)保局的商保創(chuàng)新藥目錄，與當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)的《特藥清單》有什么區(qū)別呢？

“13精”選擇了兩款熱銷的中高端醫(yī)療險(xiǎn)，將商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品和特藥清單中的藥品進(jìn)行對(duì)比。

從上圖可以看到，121個(gè)通過(guò)初審的商保創(chuàng)新藥，與險(xiǎn)企的特藥清單交叉的只有幾十個(gè)。

這也從側(cè)面反映出，雖然，很多保險(xiǎn)公司的特藥清單都有200個(gè)甚至300個(gè)，但是，不同保險(xiǎn)公司之間，特藥清單各有不同，尚未統(tǒng)一。

因此，醫(yī)保局的商保創(chuàng)新藥目錄確定后，各家保險(xiǎn)公司，或可以此為參考。

若各家公司都將目錄內(nèi)的藥品納入特藥清單，一定程度上可以確保各家擁有一樣的基礎(chǔ)藥品清單，這一點(diǎn)類似重疾定義。

2.百萬(wàn)元的抗癌藥，5款CAR-T通過(guò)：涵蓋癌癥、罕見(jiàn)病等...

那么，此次通過(guò)初審的商保創(chuàng)新藥，都針對(duì)是哪些適應(yīng)癥呢？

首先，一直以來(lái)大家最為關(guān)注的，高昂費(fèi)用的抗癌藥，100多萬(wàn)一針的CAR-T藥品，有5款已經(jīng)通過(guò)初審。

比如，針對(duì)淋巴瘤的奕凱達(dá)、源瑞達(dá)，針對(duì)骨髓瘤的倍諾達(dá)等，詳見(jiàn)上圖。

目前，國(guó)內(nèi)僅有7款CAR-T療法獲批，5款就已經(jīng)通過(guò)商保創(chuàng)新藥初審，若后續(xù)真能納入清單，也能凸顯目錄納入高值藥品的定位。

其次，除抗癌藥外，121個(gè)商保創(chuàng)新藥初審名單中，還有涵蓋對(duì)白血病、罕見(jiàn)病等的治療藥品。

其中，有35個(gè)罕見(jiàn)病藥物，還有治療糖尿病的司美格魯肽片，用于治療阿爾茨海默病的侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液，詳見(jiàn)上圖。

這其中部分包含在險(xiǎn)企的特藥清單中，還有很多沒(méi)有包含在內(nèi)，比如，注射用維恩妥尤單抗 、注射用維拉苷酶α等。

3

醫(yī)療險(xiǎn)“百萬(wàn)賠付”不是夢(mèng)

單人賠付300萬(wàn)+，賠付100次+

2024年多家險(xiǎn)企都有特藥賠付

1.醫(yī)保局將通過(guò)數(shù)據(jù)互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保“雙險(xiǎn)”同步結(jié)算！

既然，通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄可以將大眾急需的創(chuàng)新藥納入其中，從而，通過(guò)商保進(jìn)行報(bào)銷。

但是，大家也會(huì)擔(dān)心當(dāng)前的DRG/DIP支付方式，是否會(huì)影響醫(yī)院不能開(kāi)出這些藥品？

對(duì)此，醫(yī)保局表示，“商保創(chuàng)新藥目錄”作為商保的重要參考，將給予“三除外”支持。

即，不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)等，詳見(jiàn)上圖。

而且，醫(yī)保局還將通過(guò)數(shù)據(jù)互聯(lián)，推行“醫(yī)保+商?！币徽臼矫胭r。

從上海、廣州等地區(qū)的試點(diǎn)情況看，參保人使用商保目錄藥品時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別保障責(zé)任，出院時(shí)同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算。

隨著國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘打通，購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險(xiǎn)同步結(jié)算。

2.平安健康特藥支付超19億！

那么，近些年醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)特藥產(chǎn)品目錄等方式，解決了多少創(chuàng)新藥的需求呢？

平安健康在2024年的特藥費(fèi)用，就有19.8億，較2023年的11.7億，同比增長(zhǎng)近70%。

太保健康在2024年的特藥送藥金額1174萬(wàn)，特藥送藥703件，單人最多送藥18次。

其中，單筆最大送藥金額120萬(wàn)（CAR-T特效藥）。

此外，即使是當(dāng)前很多醫(yī)療險(xiǎn)，就已經(jīng)幫大家解決了上百萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。

從具體的醫(yī)療險(xiǎn)理賠案例，可以看到醫(yī)療理賠金額超300萬(wàn)的并不少，其中，富德、新華、友邦3家公司，就有5個(gè)案例。

詳見(jiàn)《》

因此，相信隨著醫(yī)保局的推動(dòng)，后續(xù)醫(yī)保和商保的結(jié)合會(huì)更加緊密、便捷，讓大家享受到更好的醫(yī)療和健康服務(wù)。

了解更多保險(xiǎn)內(nèi)容

“13精資訊”

溫馨提示：“13精資訊”分為機(jī)構(gòu)版和個(gè)人版，但是，他們的用途和定位并不相同。

“13精資訊”個(gè)人版，并不是“13精資訊”機(jī)構(gòu)版的縮小版或迷你版！

“13精資訊”機(jī)構(gòu)版：

定位賦能保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)分析！

“13精資訊”個(gè)人版：

定位幫助代理人和消費(fèi)者找到他們滿意的保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)產(chǎn)品！

入駐平臺(tái)：雪球、頭條號(hào)、微博、百家號(hào)、知乎

小編微信號(hào)：xxjss13