來源：國(guó)家醫(yī)保局、賽柏藍(lán)

剛剛，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。

2025年政府工作報(bào)告進(jìn)一步要求“深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療”。國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。

國(guó)家醫(yī)保局在辦法出臺(tái)的背景部分提到，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置等具有重要意義，但是在改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。

面對(duì)新形勢(shì)新要求，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，印發(fā)《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

以下是梳理的《辦法》重點(diǎn)內(nèi)容（文末附全文及解讀）。

辦法適用于醫(yī)保部門以按病種付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的管理。本辦法提到的按病種付費(fèi)包括按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。

統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定政策文件，明確改革方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全國(guó)層面改革工作；省級(jí)醫(yī)保部門對(duì)推動(dòng)支付方式改革負(fù)主體責(zé)任，如指導(dǎo)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一等。

01

總額預(yù)算管理

嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行

第四條醫(yī)保部門按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《中華人民共和國(guó)預(yù)算法實(shí)施條例》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預(yù)算，支出預(yù)算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。

第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費(fèi)總額。

第六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費(fèi)總額的，可根據(jù)基金實(shí)際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)保基金使用效益，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員合法權(quán)益。

02

國(guó)家醫(yī)保局制定國(guó)家版方案

原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次

重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組

第七條國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定和調(diào)整國(guó)家版病種分組方案。根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需要，收集匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗(yàn)證，征求相關(guān)部門意見后，形成病種分組方案。

省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅(jiān)持DRG核心分組與國(guó)家一致，DIP病種成組規(guī)則與國(guó)家一致的前提下，按照國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際形成本地DRG細(xì)分組和DIP病種庫(kù)，也可直接使用國(guó)家版分組。有條件的省份可逐步實(shí)現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。

第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進(jìn)行調(diào)整，可由相關(guān)學(xué)（協(xié)）會(huì)開展行業(yè)論證，也可開展多學(xué)科聯(lián)合論證。細(xì)分組是對(duì)同一個(gè)核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴(yán)重程度、疾病個(gè)體差異等進(jìn)一步細(xì)分。

DIP病種庫(kù)包括核心病種和綜合病種。通過設(shè)置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達(dá)到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費(fèi)單元。病例數(shù)臨界值基于國(guó)家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

第九條國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、處理，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，作為分組基礎(chǔ)。

第十條各級(jí)醫(yī)保部門建立常態(tài)化意見收集反饋機(jī)制，按照屬地化管理原則，分級(jí)分類做好按病種付費(fèi)意見收集反饋和匯總上報(bào)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本單位的意見收集機(jī)制，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門定期提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)支付政策、技術(shù)規(guī)范、分組方案、信息化建設(shè)、編碼標(biāo)準(zhǔn)等方面的意見建議，各級(jí)醫(yī)保部門按規(guī)定做好反饋。

第十一條國(guó)家建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。國(guó)家版病種分組方案調(diào)整后，省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時(shí)調(diào)整。

第十二條DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫(kù)調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。

第十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的基層病種，實(shí)現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。

03

DRG/DIP病種權(quán)重、費(fèi)率、調(diào)整系數(shù)等動(dòng)態(tài)調(diào)整

探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一

第十四條完善DRG/DIP病種權(quán)重（分值，以下統(tǒng)稱權(quán)重）、費(fèi)率（點(diǎn)值，以下統(tǒng)稱費(fèi)率）、調(diào)整系數(shù)等核心要素管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促使病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能更加體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)保基金使用效能。

第十五條病種權(quán)重以當(dāng)?shù)貧v史住院費(fèi)用為基礎(chǔ)，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費(fèi)用的比值確定。

各地可根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標(biāo)、臨床學(xué)科發(fā)展等，通過專家論證、談判協(xié)商等適當(dāng)調(diào)整病種權(quán)重。權(quán)重調(diào)整時(shí)，原則上保持總權(quán)重不變，以病種為單位進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。

第十六條各地可根據(jù)病種付費(fèi)運(yùn)行實(shí)際情況和醫(yī)保基金承受能力，選擇費(fèi)率確定方式。

（一）固定費(fèi)率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算并預(yù)測(cè)，事先確定費(fèi)率，原則上在一個(gè)清算周期內(nèi)保持固定不變。

（二）浮動(dòng)費(fèi)率法，年初按照上一年度費(fèi)率等因素確定初始費(fèi)率，依據(jù)當(dāng)年實(shí)際運(yùn)行總費(fèi)用及總權(quán)重，年度清算時(shí)確定最終費(fèi)率。

（三）彈性費(fèi)率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合總額預(yù)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的疾病嚴(yán)重程度、病種資源消耗及醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值等因素因地制宜實(shí)行固定費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率相結(jié)合的方法。

第十七條病種支付標(biāo)準(zhǔn)原則上為相應(yīng)病種權(quán)重、費(fèi)率的乘積。統(tǒng)籌地區(qū)可針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，確定相應(yīng)調(diào)整系數(shù)。

第十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門建立談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用、基金支出為基礎(chǔ)，實(shí)際病種數(shù)據(jù)為依據(jù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表就病種付費(fèi)總額、分組、權(quán)重、費(fèi)率等內(nèi)容進(jìn)行充分溝通，協(xié)商一致。

04

國(guó)家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展

特例單議支持合理使用新藥耗新技術(shù)

第十九條醫(yī)保部門建立特例單議機(jī)制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國(guó)家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。

第二十條申報(bào)特例單議的病例包括但不限于因住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)申報(bào)條件，自主申報(bào)特例單議病例，特例單議數(shù)量應(yīng)符合國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定。醫(yī)保部門應(yīng)暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡(jiǎn)化上報(bào)材料，提升評(píng)審效率，可同步開展線上、線下受理及評(píng)審，改善申報(bào)體驗(yàn)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，減輕申報(bào)特例單議工作負(fù)擔(dān)。

第二十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織特例單議病例評(píng)審，一般按月或季度開展。評(píng)審可采取智能評(píng)審和專家評(píng)審相結(jié)合的方式，也可探索線上線下評(píng)審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉評(píng)審等方式進(jìn)行。醫(yī)保部門根據(jù)評(píng)審意見，作出特例單議評(píng)審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)果判定，并及時(shí)告知申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的地方可縮短評(píng)審周期，提高工作效率。

第二十三條對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^的病例，可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)等方式予以合理支付。對(duì)評(píng)審不通過的病例，仍按病種規(guī)定付費(fèi)。

第二十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)公開特例單議申報(bào)及評(píng)審情況，接受監(jiān)督。公開的內(nèi)容主要包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占按病種出院病例比例、醫(yī)?；鹬Ц?、占醫(yī)?；鹬С霰壤惹闆r。

此外，國(guó)家醫(yī)保局還在《辦法》中提到，各地應(yīng)按規(guī)定做好基金預(yù)付，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個(gè)月左右；醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入；以及加強(qiáng)按病種付費(fèi)智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費(fèi)特點(diǎn)，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進(jìn)事前提醒接入和應(yīng)用，重點(diǎn)對(duì)分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進(jìn)行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動(dòng)線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。

附：《辦法》完整內(nèi)容以及解讀

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