直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌，

術(shù)后需要做輔助治療嗎？

Q1：

70歲女性,直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌，T3N2bM1(雙側(cè)腹股溝及左側(cè)髂外多發(fā)陽(yáng)性淋巴結(jié)CRM + EMVI+)無(wú)手術(shù)指征。一開(kāi)始咨詢陸教授,建議可放化療結(jié)合，遂行EP化療三次,當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)生調(diào)整治療方案，加了28次放療，放療期間嘗試XELIRI方案,患者不耐受,改用奧沙利鉑加卡培他濱的方案進(jìn)行了2次治療，后評(píng)估發(fā)現(xiàn)CRM+，EMVI+，腫瘤科和胃腸外科均建議手術(shù),進(jìn)行Dixon手術(shù)后獲得了PCR。還需要做化療嗎?后期還用做MRD監(jiān)測(cè)嗎?

陸明教授：

直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌癌一般分為兩種類型，一種是發(fā)生在右半結(jié)腸或回盲部，另一種是在直腸。后者通常是區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴隨腹股溝轉(zhuǎn)移，這種情況和分期不太晚的病例，都不建議做手術(shù)治療。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，很多小細(xì)胞直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，即使在前期用藥物治療后達(dá)到PCR（病理完全緩解）并進(jìn)行手術(shù)，依然有相當(dāng)一部分患者會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而且進(jìn)展非?？?。目前對(duì)于這種疾病，手術(shù)在治療中到底能起到多大作用仍然沒(méi)有定論。因此，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)先進(jìn)行藥物治療，然后再做放療，可能是比較穩(wěn)妥的方案。

患者已經(jīng)進(jìn)行了手術(shù)，并在手術(shù)前使用多次化療，也做了放療，在手術(shù)后繼續(xù)觀察，按時(shí)復(fù)查即可。

MRD檢測(cè)更適合用于II期腸癌患者，醫(yī)生可以通過(guò)檢查結(jié)果決定患者是否需要化療。提問(wèn)的患者這種情況，MRD陰性對(duì)治療沒(méi)有指導(dǎo)意義，如果MRD陽(yáng)性，后續(xù)也不知道該用什么藥，也是觀察為主，所以患者做MRD檢測(cè)的意義不大。

什么樣的結(jié)直腸癌患者需要做輔助化療？

Q2:

70歲女性，曾患橫結(jié)腸癌，手術(shù)前沒(méi)有做輔助治療，PET-CT評(píng)估完后就直接手術(shù)了。病理顯示是T3N1M0，是中分化，淋巴結(jié)1/11，請(qǐng)問(wèn)這種情況，術(shù)后用4個(gè)周期的奧沙加卡培化療可以嗎？

陸明教授：

我們可以簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)結(jié)直腸癌的輔助治療原則，首先，I期的結(jié)直腸癌患者肯定是不建議做輔助化療的；對(duì)于II期患者來(lái)說(shuō)，我們一般把II期結(jié)直腸癌患者分為低危和高危兩種類型，如果患者沒(méi)有高危因素，一般不建議做輔助化療，因?yàn)榛颊叨紱](méi)有脈管癌栓或神經(jīng)侵犯，做不做化療幾乎看不到區(qū)別；即使有高危因素，比如出現(xiàn)了脈管癌栓或神經(jīng)侵犯，我們也一般不建議做輔助化療，患者化療獲益率大約在5%到8%，也只是“有點(diǎn)作用”；如果II期結(jié)直腸癌患者想做輔助治療，可以選擇口服卡培他濱，如果要做卡培他濱加奧沙利鉑的聯(lián)合治療，4個(gè)周期也足夠了。

III期患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，我們一般建議按照全球的指南，使用卡培他濱加奧沙利鉑進(jìn)行4個(gè)周期的化療，五年生存率可以達(dá)到80%以上；不建議患者做6到8個(gè)周期的治療，因?yàn)榛颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)會(huì)大于獲益，國(guó)外進(jìn)行的一個(gè)臨床試驗(yàn)比較了患者做4個(gè)周期和8個(gè)周期的化療的生存曲線，發(fā)現(xiàn)兩者之間的差別不大，但如果化療周期過(guò)多，患者的神經(jīng)毒性不容易緩解，副作用會(huì)越來(lái)越大，所以現(xiàn)在我們不太推薦患者做6到8個(gè)周期的化療。

這位患者是III期結(jié)直腸癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于高危類型，建議做4個(gè)周期的化療；很多III期患者在手術(shù)后做輔助治療是可以獲得治愈的，但如果患者使用了過(guò)多的化療藥物，可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，反而會(huì)影響生活質(zhì)量。

當(dāng)然，如果患者覺(jué)得自己淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高，想多做2次化療鞏固療效，在患者身體條件允許、可以耐受不良反應(yīng)、且沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)毒性的前提下，可以請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估后再做2個(gè)周期化療，但千萬(wàn)不要超過(guò)6個(gè)周期；建議大家不要把術(shù)后的輔助治療看得過(guò)于重要，一旦出現(xiàn)了不良反應(yīng)就及時(shí)和醫(yī)生溝通、調(diào)整治療方案，以免影響身體恢復(fù)。

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