王一方，北京大學(xué)科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)史系教授，科學(xué)文化研究院研究員，醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授。

醫(yī)院為何不可愛？

醫(yī)院里充滿了悖論

只要在醫(yī)院待上半個(gè)小時(shí)，無論是親人還是自己看病住院，我們都能感受到醫(yī)院里充滿了各種悖論。醫(yī)院本來是最需要溫暖和陪伴的地方，但是我們常常在那里遭遇冷漠和隔絕；醫(yī)院里本來最需要的是希望的降臨，但我們經(jīng)常在談完話后，得到的只是失望和絕望；醫(yī)院里本來最需要身心的撫慰，但是我們只能得到技術(shù)的告知，知道技術(shù)上怎么處理，卻沒有真正的身心上的告知。我們?nèi)淌芰藰O度的痛苦，但是沒有關(guān)于痛苦的哲學(xué)課，沒人給你講鮑德里亞，也沒人跟你講苦難是一種穿越、一種超越。

當(dāng)我們置身懸崖要直面生死的時(shí)候，沒有生死輔導(dǎo)課，沒人告訴你死亡的本質(zhì)、靈魂的價(jià)值是什么，為什么死亡會(huì)發(fā)生。病人最需要精神照顧的時(shí)候，常常只能得到軀體上的干預(yù)，精神的那一方面則是完全缺失的；最渴望醫(yī)療獲益的時(shí)候，卻必須承擔(dān)診療的高風(fēng)險(xiǎn)；病人醫(yī)療貧困的時(shí)候，要承受高代價(jià)，越窮越要承擔(dān)這種高代價(jià)。我們就要問：醫(yī)學(xué)到底怎么了？

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醫(yī)院是一個(gè)身份糾結(jié)的地方

人一踏進(jìn)醫(yī)院，就會(huì)被貼上病人的標(biāo)簽，罹患疾病的人，也稱患者，既是懷揣著一串心事的人，也是患得患失的人，敏感、多慮，如同打翻了調(diào)味瓶，五味雜陳：這個(gè)病為什么黏上了我（罪與罰、辜與罰的糾結(jié)）？這個(gè)病能治嗎（花錢買命的糾結(jié)）？得這個(gè)病會(huì)死嗎（花錢賭命的糾結(jié)）？得花多少錢才能治好（代價(jià)與獲益的糾結(jié)）？英文“patient”（病人）一詞是指特別能忍耐的人，疾苦的折磨、社會(huì)身份的跌宕與翻轉(zhuǎn)、求醫(yī)過程的曲折顛簸，都得用自己的臂膀扛起來。無論罹患何種疾病，是快治快愈的小病，還是終生難以解脫的絕癥，患者都會(huì)涌起莫名的恥感、罪感、連累感。尤其是得上那些給人道德不潔印象的病，譬如某人住進(jìn)傳染科，檢查出HIV（Human Immunodeficiency Virus，人體免疫缺陷病毒）陽性，可能是一朝貪歡染上艾滋病，亦可能是輸血、輸液染病，但是，那一刻惡評(píng)四起，黃河水濁，當(dāng)事人百口難辯。

患者身份也并非百無一是，其最大的優(yōu)點(diǎn)是有了體驗(yàn)“示弱”的平臺(tái)與機(jī)會(huì)：我是病患者，也是弱者，失能殘障者，我認(rèn)了，我忍（韌）了！對(duì)慣于商場搏殺的企業(yè)精英來說，示弱是一種難以接納的行為，但在疾苦面前，示弱是無力、無能、無奈之舉。主流社會(huì)秩序給予患者身份以許多庇蔭、照護(hù)，本質(zhì)卻是責(zé)任權(quán)利的剝奪與清零，譬如需要短期卸職靜養(yǎng)，無須工作，或離職休養(yǎng)，無須履行社會(huì)責(zé)任，甚至無須承擔(dān)法律責(zé)任（精神?。€能以患者的身份獲得社會(huì)與家庭的特別的、特殊的眷顧。恰恰是這樣的無奈之舉，可能成為一次心靈的淬火。人生有四次淬火的機(jī)會(huì)——重疾、婚變、撤職、破產(chǎn)，其中尤以重疾最為自在、自勵(lì)，人可以通過自我的奮爭而變軌，并由此學(xué)會(huì)在生命旅程中不時(shí)變軌、變頻，處變不驚。

醫(yī)院是一個(gè)不自由的地方

大多數(shù)的患者在住院之初都有感覺，跟家庭生活相比較，醫(yī)院生活最大的差別在于要懂規(guī)矩：有明規(guī)，什么不能做，什么不能吃，探視時(shí)間非常有限；還有暗矩，所謂潛規(guī)則，對(duì)各種不滿（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療差錯(cuò)、廉潔醫(yī)風(fēng)）的投訴要謹(jǐn)慎，弄不好就會(huì)被“請(qǐng)”（趕）出院，還要時(shí)時(shí)處處服從規(guī)訓(xùn)，許多“白大褂”開口就是：“你是醫(yī)生，我是醫(yī)生？”“聽你的，還是聽我的？”這讓許多平時(shí)習(xí)慣調(diào)兵遣將的企業(yè)人士很是不適。思想家?？戮驮?jīng)將醫(yī)院喻為監(jiān)獄，據(jù)說法國第一家現(xiàn)代醫(yī)院的建筑圖就是參照監(jiān)獄的圖紙來設(shè)計(jì)的，看守的監(jiān)控視野與值班護(hù)士的監(jiān)視半徑等值，傳統(tǒng)基線如此，醫(yī)護(hù)的規(guī)訓(xùn)就是職業(yè)常態(tài)。

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凡事都要往好里想，醫(yī)院里的規(guī)矩、規(guī)訓(xùn)以及由此所導(dǎo)致的不自由，都是為了療愈與健康，咱們還必須接納。健康的本質(zhì)就是行為的自律與他律，禁煙、限酒、遠(yuǎn)離毒品、強(qiáng)制鍛煉，都是規(guī)訓(xùn)，向愈的治療也需要選擇性的飲食、活動(dòng)，定時(shí)、定向的自我縮限欲望，最大限度地尊崇醫(yī)護(hù)的建議，配合治療的節(jié)奏，醇化生活方式，規(guī)避危險(xiǎn)因素。道理都能接受，問題是行為限制中“度”的把控與溝通的親和度，如果能有所改善，則可緩解對(duì)“不自由”的反感。

醫(yī)院是一個(gè)不平等的地方

醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患平權(quán)是一個(gè)難題，需要法律手段來改善。西方持續(xù)了60年的“患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)”，催生了“以患者為中心”的理念和“知情同意”的醫(yī)療決策模式。醫(yī)患雙方的主導(dǎo)權(quán)之爭，猶如男女之間跳探戈舞，誰來領(lǐng)舞？男權(quán)主義者與女權(quán)主義者常常爭執(zhí)不休，醫(yī)患亦然。醫(yī)方認(rèn)為我掌握專業(yè)技能，患方認(rèn)為我的身體我做主，我支付我做主，你只是受雇者、干預(yù)者。實(shí)際診療過程中，偏執(zhí)之念行不通，相互尊重、相互協(xié)商才是正道。

醫(yī)學(xué)是學(xué)術(shù)堡壘化的職業(yè)高地，知識(shí)平權(quán)的障礙在于醫(yī)患之間存在著一道“無知之幕”，就是說醫(yī)生知道的診療道理，患者不知道。于是乎，一些醫(yī)生傲慢訓(xùn)斥：“你懂還是我懂？”患者總是無言以對(duì)。不過，隨著健康傳播的深入普及，患者健康素養(yǎng)的巨大提升，許多疾病診療的原理與方法進(jìn)入了“你懂我也懂”的層次，因此，商量著辦（共同決策）成為“新常態(tài)”?；颊呒词勾嬖谥鴮I(yè)知識(shí)上的欠缺，與醫(yī)生在情感上、人格上卻是平等的，醫(yī)者必須放下身段，用“普通話”而非學(xué)術(shù)語言，耐心地解釋各種專業(yè)話題。從醫(yī)療營銷、提升獲客能力角度看，醫(yī)院、科室、醫(yī)者，要吸引患者主動(dòng)就醫(yī)，就必須消除傲慢，平視患者，悉心關(guān)照。其實(shí)，患者并不在乎是否絕對(duì)平等，而在乎醫(yī)方的友善姿態(tài)。

現(xiàn)如今，醫(yī)院競爭日趨白熱化，使得“患者為中心”的理念愈發(fā)彰顯，催生出許多醫(yī)者網(wǎng)紅，他們主動(dòng)開設(shè)微信公眾號(hào)，發(fā)布科普信息。倘若AI醫(yī)生也加入競爭行列，可望迎來一個(gè)更加平等的診療格局。

醫(yī)院是一個(gè)揮金如土的地方

對(duì)于財(cái)務(wù)自由的商界達(dá)人而言，他們不會(huì)因病致貧，或因病返貧，但也時(shí)常驚訝于醫(yī)療賬單上那些動(dòng)輒上千元的日支付、上萬元的新技術(shù)項(xiàng)目開銷。其中，高精尖的醫(yī)療器械是主要的吞金項(xiàng)目，最新款的CT、MRI設(shè)備在百萬至千萬元檔次。20世紀(jì)70年代是一個(gè)分水嶺，第一臺(tái)CT機(jī)1971年研制成功，這之前，美國醫(yī)院里最貴的設(shè)備均未超過5萬美元。其次是原研新藥，研發(fā)成本可達(dá)30億美元，尤其是罕見病的“孤兒藥”，都是天價(jià)。而醫(yī)護(hù)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)并不高，這是醫(yī)療中極不正常的物化價(jià)值觀，重物不重人。好在近年來推行的藥品、耗材帶量集中采購，大大降低了價(jià)格，降幅都在50%以上，但高端醫(yī)療器械（多為進(jìn)口）價(jià)格仍然堅(jiān)挺。醫(yī)改持續(xù)在付費(fèi)機(jī)制上做文章，啟動(dòng)了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)與單病種（DIP）付費(fèi)，有望兼顧患方、醫(yī)方、醫(yī)保方利益，實(shí)現(xiàn)三贏。

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現(xiàn)代社會(huì)中，從某種意義上說，揮金如土的醫(yī)療支付是醫(yī)患雙方的“共謀”。排斥適宜 醫(yī)療不僅是部分醫(yī)生的癖好，也是許多家庭的消費(fèi)意志，他們相信“花錢買命”“花錢賭奇 跡出現(xiàn)”的邏輯，不管是否有財(cái)力，都要強(qiáng)行充當(dāng)“三好病人”，結(jié)果是“窮生富死”，將有 限的家庭財(cái)富投入無謂的高技術(shù)消費(fèi)之中，換來無效醫(yī)療的悲催結(jié)局，也讓家人為透支承受 生活的艱辛與苦難。因此，量力而行，適宜醫(yī)療，應(yīng)該成為醫(yī)院消費(fèi)的基本準(zhǔn)則。

除此以外，醫(yī)院是一個(gè)很“酷”（cool）的地方，酷就是冷，而且是高冷，一種由高技術(shù)帶來的冷酷。人們心中理想醫(yī)院的圖景，首先是技術(shù)強(qiáng)，療效好，其次才是人性化服務(wù)，再次是可負(fù)擔(dān)的賬單，久而久之，人們會(huì)接納“酷”，視之為必要的代價(jià)。吊詭的是，患者有時(shí)也會(huì)放大自己的感受與訴求，縮限自身的責(zé)任，強(qiáng)化弱者的福利，忽視社會(huì)的負(fù)擔(dān)，譬如只要醫(yī)療獲益與人文照護(hù)，而將風(fēng)險(xiǎn)留給醫(yī)院與醫(yī)生，把代價(jià)推給政府與社會(huì)。這是一個(gè)永遠(yuǎn)也無法平衡的利益天平，而全社會(huì)醫(yī)療公平、公正的欠賬問題更難以抹平。因此，全球性的醫(yī)改從未停步，生命教育與死亡輔導(dǎo)的力度也在逐漸加大。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，安寧療護(hù)制度深入推行，但理想醫(yī)院與現(xiàn)實(shí)之間的鴻溝沒有填平，反而在加深。由此，每個(gè)人都在問：“醫(yī)院可愛嗎？”“醫(yī)院怎樣才可愛？”或許答案不在人們的期待之中，而在現(xiàn)代醫(yī)療邊界與醫(yī)院天花板何在的反思之中。

醫(yī)生不曾告訴你的生命哲學(xué)課

王一方 著

世紀(jì)文景｜上海人民出版社

☆我們終將親歷老弱病死，卻從未真正做好準(zhǔn)備

☆北大醫(yī)學(xué)部權(quán)威教授，國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域開拓者，20年教研精華

☆臨床+哲學(xué)+文學(xué)藝術(shù)+科技，多重前沿新知，更好地為自己和家人決策

☆健康就是“活得長，病得晚，老得慢，死得快”

☆韓啟德、景軍、陳少明力薦