加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。隨著醫(yī)保改革的深入和醫(yī)保職能更加多樣化，以基礎(chǔ)規(guī)則、簡(jiǎn)單模型或人工抽查為主的傳統(tǒng)監(jiān)管模式難再適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)保監(jiān)管的工作要求，出現(xiàn)諸多問(wèn)題：一是審核效率低、覆蓋面窄、主觀性較強(qiáng)；二是屬于管理領(lǐng)域控制職能的事后控制，作用有限，特別是醫(yī)保支付方式改革后，新型違規(guī)行為涌現(xiàn)，如分解住院、高套編碼、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等，傳統(tǒng)監(jiān)管手段難以應(yīng)對(duì)這些專業(yè)化高、隱蔽性強(qiáng)的違規(guī)操作；三是單純通過(guò)事后糾錯(cuò)規(guī)范醫(yī)療行為，難以適配醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理的新格局。

信息化、數(shù)字化和智能化時(shí)代的到來(lái)，為以上問(wèn)題的解決帶來(lái)了契機(jī)。智能審核正是通過(guò)大數(shù)據(jù)和智能技術(shù)，引導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管深入臨床路徑、走進(jìn)醫(yī)生工作站和覆蓋電子病歷或健康檔案，有利解決或緩解了以上問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高效、全程、客觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。不僅有利于加強(qiáng)基金監(jiān)管，更為醫(yī)保服務(wù)的提質(zhì)增效和醫(yī)保治理機(jī)制的建設(shè)完善提供了新型思路和有力工具，構(gòu)建起覆蓋“全領(lǐng)域、全流程、全要素”的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，通過(guò)數(shù)智化轉(zhuǎn)型重塑監(jiān)管范式，大力推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化發(fā)展。

一、政策引領(lǐng)下的智能審核發(fā)展脈絡(luò)

2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào)），強(qiáng)調(diào)要大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為和加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管，對(duì)智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用提出了具體要求。2021年2月，國(guó)家醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)），構(gòu)建了依法依規(guī)、全鏈條、全流程的基金監(jiān)管制度體系。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)），提出構(gòu)建“智慧醫(yī)?！斌w系，著力推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)與智能監(jiān)控技術(shù)的深度應(yīng)用融合。2023年5月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）中指出：推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。2023年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)），明確提出到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。

此外，2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在32個(gè)城市開展為期兩年的智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，推動(dòng)形成了可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。2022年3月，在印發(fā)的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)）中，國(guó)家醫(yī)保局要求“加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用”，其中對(duì)于智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)中使用的知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù)給出了明確的定義以及產(chǎn)生依據(jù)。2023年5月，國(guó)家醫(yī)保局正式公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（1.0版）》，該文件是醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)的首個(gè)正式文件，為違法違規(guī)行為劃定了明確“紅線”，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管在向著智能化、透明化的道路上邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。今年4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)），進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點(diǎn)，在堅(jiān)持事前、事中、事后相結(jié)合的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用。在今年，“兩庫(kù)”建設(shè)的步伐顯著加快。在5-8月四個(gè)月內(nèi)國(guó)家醫(yī)保局密集發(fā)布了六批智能監(jiān)管的“知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)”，這標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管即將步入全面智能化、精細(xì)化的新階段。

二、智能審核系統(tǒng)的突出特征

智能審核的突出特征是嵌入到智能審核系統(tǒng)中現(xiàn)實(shí)化。整個(gè)系統(tǒng)采用分層架構(gòu)設(shè)計(jì)，集成多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，采用動(dòng)態(tài)靈活的規(guī)則引擎，運(yùn)用數(shù)智技術(shù)實(shí)時(shí)進(jìn)行智能分析，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控和服務(wù)的協(xié)同。此外，在規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)制定中，引入醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同共建規(guī)則機(jī)制，可為醫(yī)院管理提供精細(xì)化的決策向?qū)А?/p>

首先是多源異構(gòu)數(shù)據(jù)集成體系。該系統(tǒng)能夠同時(shí)整合診療記錄、影像資料、藥品進(jìn)銷存記錄、病案首頁(yè)及結(jié)算明細(xì)信息等多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，具備全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析處理能力，從而通過(guò)多源異構(gòu)數(shù)據(jù)集成體系構(gòu)建出完整的醫(yī)療行為畫像，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全場(chǎng)景數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)整合與治理。

其次是動(dòng)態(tài)靈活的規(guī)則引擎機(jī)制。審核規(guī)則是智能審核的核心，規(guī)則的準(zhǔn)確性和適應(yīng)性直接影響審核結(jié)果的正確性。因此，系統(tǒng)緊跟醫(yī)保政策指向，結(jié)合全國(guó)飛行檢查管理經(jīng)驗(yàn)以及審計(jì)檢查、實(shí)地核查、日常審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定規(guī)則并內(nèi)置系統(tǒng)中，包括了藥品、診療、物價(jià)、臨床和政策管理類五大規(guī)則。同時(shí)，根據(jù)不同規(guī)則匹配差異化處置措施，如對(duì)于“明確違規(guī)”的規(guī)則運(yùn)行結(jié)果，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)違法違規(guī)行為的自動(dòng)攔截；對(duì)于“可疑”的規(guī)則運(yùn)行結(jié)果，要充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，建立和暢通申訴渠道。以及對(duì)接應(yīng)用效果的規(guī)則更新機(jī)制，系統(tǒng)的規(guī)則引擎支持靈活配置，可實(shí)現(xiàn)定期維護(hù)和更新規(guī)則，確保其與實(shí)際醫(yī)療政策、診療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相匹配，對(duì)不同規(guī)則進(jìn)行處置，同時(shí)緊跟規(guī)則動(dòng)態(tài)改進(jìn)要求，保障審核的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

再次是數(shù)智技術(shù)智能分析驅(qū)動(dòng)。智能審核主要是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化接口采集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，基于預(yù)設(shè)的醫(yī)保政策規(guī)則與醫(yī)學(xué)診療規(guī)范數(shù)據(jù)核驗(yàn)，最終生成結(jié)構(gòu)化的審核結(jié)論。確切來(lái)說(shuō)，智能審核平臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的診斷記錄、治療方案、藥品使用情況及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等各類數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)化分析處理，憑借機(jī)器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)分析和自然語(yǔ)言處理等先進(jìn)技術(shù)對(duì)海量數(shù)據(jù)解析與復(fù)雜模式識(shí)別方面的優(yōu)異性能，同時(shí)解析診療文本、影像報(bào)告等多模態(tài)數(shù)據(jù)，進(jìn)而識(shí)別人工難以察覺(jué)的異常關(guān)聯(lián)模式。而且，持續(xù)訓(xùn)練機(jī)制還使其能夠敏銳捕捉欺詐手段的細(xì)微變化，通過(guò)監(jiān)管策略與欺詐手段的動(dòng)態(tài)同步進(jìn)化，驅(qū)動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)智化重構(gòu)和躍遷。

最后是全流程監(jiān)控服務(wù)協(xié)同模式。智能審核系統(tǒng)提供全流程監(jiān)控服務(wù)協(xié)同，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三個(gè)審核流程。事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，系統(tǒng)通過(guò)預(yù)設(shè)規(guī)則和異常檢測(cè)算法，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，主動(dòng)識(shí)別重復(fù)用藥、超量開方、違規(guī)診療等潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)分級(jí)彈窗預(yù)警、對(duì)潛在違規(guī)行為進(jìn)行硬性攔截。事中審核是對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中配置規(guī)則篩查出的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤診療行為與費(fèi)用明細(xì)，結(jié)合醫(yī)保規(guī)則引擎對(duì)用藥合理性、檢查必要性、費(fèi)用合規(guī)性進(jìn)行即時(shí)校驗(yàn)，出具針對(duì)性處理結(jié)果。事后監(jiān)管是在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完成后，基于全量診療數(shù)據(jù)（如病歷、處方、診斷及費(fèi)用等）進(jìn)行深度回溯分析，識(shí)別復(fù)雜違規(guī)行為（如虛假診療、套高收費(fèi)、診斷與治療邏輯矛盾等），對(duì)發(fā)現(xiàn)的相關(guān)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對(duì)涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。

三、智能審核重塑醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)

一是跨越式提升了醫(yī)保監(jiān)管效率。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)置的規(guī)則引擎進(jìn)行智能化數(shù)據(jù)處理和分析，能夠快速準(zhǔn)確地完成審核工作，縮短審核周期，顯著提高審核效率。國(guó)家醫(yī)保局2023年公布數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均處理智能審核案例超過(guò)2000萬(wàn)件，準(zhǔn)確率達(dá)到92%以上，這一處理能力完全超越了人工審核的極限。

二是制定了審核的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和客觀規(guī)則。智能審核系統(tǒng)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的算法執(zhí)行，并內(nèi)置統(tǒng)一的規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，徹底避免了人工審核中常見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)和尺度把握不一致的主觀性問(wèn)題。這種統(tǒng)一性、標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則體系，大幅提升了醫(yī)保監(jiān)管的公信力和權(quán)威性。

三是針對(duì)性覆蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程。圍繞醫(yī)療服務(wù)全流程及各流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，智能審核劃分為事前、事中和事后三個(gè)環(huán)節(jié)。事前環(huán)節(jié)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，主動(dòng)識(shí)別重復(fù)用藥、超量開方、違規(guī)診療等潛在風(fēng)險(xiǎn)，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警；事中環(huán)節(jié)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過(guò)程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過(guò)程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，結(jié)合規(guī)則引擎對(duì)用藥合理性、檢查必要性、費(fèi)用合規(guī)性進(jìn)行即時(shí)校驗(yàn)，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后對(duì)確定違規(guī)費(fèi)用予以拒付；事后環(huán)節(jié)則重點(diǎn)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，注重整體性、趨勢(shì)性、關(guān)聯(lián)性，對(duì)各類監(jiān)管對(duì)象準(zhǔn)確畫像，為現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法提供支持。

四是構(gòu)建了“由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)驅(qū)”的監(jiān)管新邏輯。審核規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)既是衡量尺度，又是“指揮棒”。醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開審核規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)監(jiān)管”向“主動(dòng)合規(guī)”的范式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)對(duì)標(biāo)對(duì)表規(guī)則、知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)以及事前提醒來(lái)規(guī)范診療行為，將監(jiān)管前置化、信息透明化，由原來(lái)的事后控制變?yōu)槭孪瓤刂?，不僅降低了醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)，提高了診療效率和服務(wù)質(zhì)量，還引導(dǎo)其主動(dòng)積極進(jìn)行行為自糾和管理改革，逐步構(gòu)建起“由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)驅(qū)”的監(jiān)管邏輯。

五是體現(xiàn)了共建與協(xié)同的治理理念。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)規(guī)則與實(shí)際臨床操作有偏差，可通過(guò)規(guī)范渠道反饋修訂意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)保專家組評(píng)估后可轉(zhuǎn)化為規(guī)則庫(kù)動(dòng)態(tài)更新的依據(jù)。醫(yī)保部門通過(guò)吸收臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)完善智能審核的精準(zhǔn)度和包容性。反饋過(guò)程中還可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)和規(guī)模，制定差異化反饋要求。如對(duì)于大型三甲醫(yī)院，可重點(diǎn)圍繞復(fù)雜疑難病癥的診療規(guī)范、新技術(shù)應(yīng)用等；對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可側(cè)重基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、常見(jiàn)病診療規(guī)范等。這樣，智能審核通過(guò)構(gòu)建開放共享的規(guī)則庫(kù)與知識(shí)庫(kù)體系建設(shè)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從“監(jiān)管與被監(jiān)管”向“共建與協(xié)同”的治理范式轉(zhuǎn)型。

四、智能審核提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效

一是為醫(yī)務(wù)人員：減輕工作負(fù)擔(dān)，專注提升診療效率。系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別出不規(guī)范的醫(yī)療行為，進(jìn)行事前提醒，醫(yī)務(wù)人員無(wú)須背記很多醫(yī)療服務(wù)之外的規(guī)則和政策，減輕工作負(fù)擔(dān)，使其專注于提升診療服務(wù)質(zhì)量和效率。

二是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)：助力管理精細(xì)化決策，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。智能審核的多維度數(shù)據(jù)建模與可視化分析，為醫(yī)院管理者提供科室績(jī)效評(píng)估、病種成本控制、醫(yī)保基金使用效率等核心指標(biāo)。通過(guò)可視化數(shù)據(jù)看板動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)異常、超支風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及資源使用效能評(píng)價(jià)，輔助醫(yī)院管理層精準(zhǔn)識(shí)別運(yùn)營(yíng)薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸷侠砜刭M(fèi)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的雙重目標(biāo)，為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策支持，從而推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

三是為參保人：提高結(jié)算效率，提升獲得感、幸福感和安全感。智能審核能夠顯著縮短審核周期，減少患者因醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題而產(chǎn)生的等待時(shí)間和不便。如在異地就醫(yī)服務(wù)中，“線上備案+智能核驗(yàn)”模式的普及，讓群眾異地就醫(yī)結(jié)算無(wú)須再往返奔波。同時(shí)，智能審核通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為，提高了基金的使用效能，從而提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度和對(duì)醫(yī)保體系的獲得感、幸福感和安全感。

四是為決策部門：實(shí)現(xiàn)從“粗淺統(tǒng)計(jì)”到“深度挖掘”的發(fā)展。系統(tǒng)匯聚了豐富的數(shù)據(jù)資源，不僅包含醫(yī)療行為（診斷、治療、用藥等），還關(guān)聯(lián)人群特征（年齡、性別、職業(yè)等）和經(jīng)濟(jì)支付（醫(yī)保報(bào)銷、自費(fèi)比例等）等，這些數(shù)據(jù)要素不僅能夠幫助識(shí)別潛在的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能，而且對(duì)于支付方式改革、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新和醫(yī)療資源優(yōu)化配置等方面都具有重要意義，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)“深度挖掘”可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，助力決策的科學(xué)性和前瞻性。

五、智能審核發(fā)展展望

一是加強(qiáng)政策解讀與宣傳培訓(xùn)。部分醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于規(guī)則和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)的理解和把握還存在一定程度的偏差，這就需要醫(yī)保部門加強(qiáng)相關(guān)政策的宣傳和培訓(xùn)，建立醫(yī)保部門與臨床科室的有效溝通機(jī)制，及時(shí)傳達(dá)政策動(dòng)態(tài)和解讀，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在政策制定初衷和政策執(zhí)行過(guò)程中的困惑，從而更好實(shí)現(xiàn)智能審核的質(zhì)效。

二是強(qiáng)化事前提醒模塊的建設(shè)。審核的目的不是拒付，監(jiān)管的目的不是處罰。醫(yī)保和醫(yī)療的共同目的應(yīng)是合理合規(guī)運(yùn)用醫(yī)?；鸢褏⒈Ｈ说募膊≈委熀谩⒔】稻S護(hù)好。因此，在智能審核全流程中事前提醒模塊應(yīng)是重中之重。強(qiáng)化事前提醒模塊的建設(shè)，完善規(guī)則庫(kù)和知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，才能更好引導(dǎo)和幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為。

三是重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及大量敏感信息，如患者信息、檢查結(jié)果、診療記錄等，若未能有效保護(hù)，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露或?yàn)E用，對(duì)參保人造成嚴(yán)重后果。因此，2021年，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，為醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型保駕護(hù)航。隨著各項(xiàng)數(shù)智技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，將來(lái)仍應(yīng)持續(xù)建立完善覆蓋算法審核、數(shù)據(jù)使用的AI倫理治理框架，確保人工智能技術(shù)在醫(yī)療場(chǎng)景中的應(yīng)用符合臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)患者隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全要求。

四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和智能化建設(shè)水平。橫向來(lái)看，醫(yī)保智能審核管理涉及多個(gè)數(shù)據(jù)格式和接口標(biāo)準(zhǔn)不一致的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等，因此，需要設(shè)計(jì)出適應(yīng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的靈活系統(tǒng)架構(gòu)，進(jìn)行高質(zhì)量、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)建設(shè)，才能深化多模態(tài)醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用，倒逼數(shù)據(jù)治理打破部門和系統(tǒng)壁壘。縱向來(lái)看，要依托全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加快地方系統(tǒng)對(duì)接、重點(diǎn)場(chǎng)景模塊開發(fā)與模型共享，建立跨區(qū)域、跨部門常態(tài)化智能協(xié)同監(jiān)管體系。注重各類稽查模型、知識(shí)庫(kù)、風(fēng)控規(guī)則的快速配置和共享復(fù)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和智能化建設(shè)水平，完善我國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的頂層設(shè)計(jì)。

五是加快相關(guān)法規(guī)制定和技術(shù)保障。目前，我國(guó)在數(shù)智技術(shù)應(yīng)用方面的法律法規(guī)尚不完善，尤其是在醫(yī)保智能審核領(lǐng)域，缺乏明確的法律框架和監(jiān)管機(jī)制。因此，相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善是保障技術(shù)應(yīng)用合法合規(guī)的前提。加快制定并完善《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》配套數(shù)據(jù)治理、安全標(biāo)準(zhǔn)、智能管理等規(guī)范，優(yōu)化和完善智能審核和監(jiān)控的“兩庫(kù)”建設(shè)，提高數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與業(yè)務(wù)規(guī)則落地能力。

六是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策協(xié)同發(fā)展。醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，不僅是順應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制化的時(shí)代要求，也是推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。在實(shí)踐中，要有效銜接智能審核結(jié)果與協(xié)議內(nèi)容，在協(xié)議中明確審核范圍、違規(guī)條件及獎(jiǎng)懲機(jī)制。建立合作談判機(jī)制，邀請(qǐng)醫(yī)院專家從臨床專業(yè)角度，對(duì)添加和修改的規(guī)則進(jìn)行校對(duì)和反饋。推動(dòng)醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥供應(yīng)體系的智能化協(xié)同，借助數(shù)據(jù)互通與業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，通過(guò)醫(yī)療行為全流程可追溯、醫(yī)保結(jié)算智能核驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警精準(zhǔn)預(yù)判等突破，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能與服務(wù)效率的雙向提升，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩膮⑴c者，以智能審核工作為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

作者 | 劉彩 天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 劉新雨

熱點(diǎn)文章