作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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導語

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[Day 48/100]

今日疾病：【慢性腎病】

一、慢性腎病基礎(chǔ)

1.1定義

慢性腎病（CHRONIC KIDNEY DISEASE，CKD）是指持續(xù)存在超過3個月的功能性或結(jié)構(gòu)性病變（通過血液或尿液檢查、影像學檢查或腎臟活檢在一側(cè)或雙側(cè)腎臟檢測到）。

此定義包括先前描述為腎功能不全或腎衰竭的所有病例，以及不太嚴重的腎臟疾病形式。根據(jù)患者在禁食和水分充足狀態(tài)下數(shù)周內(nèi)獲取的兩次以上血清肌酐值，將其沿著進行性CKD的連續(xù)過程進行分類（IRIS CKD 1-4期；www.iris-kidney.com）。IRIS系統(tǒng)使用“kidney”（腎臟）而非“renal”（腎的）一詞。

1.2病理生理學

腎功能降低超過約67-75%會導致尿液濃縮能力受損（導致多尿/多飲[PU/PD]）和蛋白質(zhì)分解代謝的含氮廢物潴留（氮質(zhì)血癥）。

CKD是進行性的；更晚期的CKD會導致尿毒癥。

腎臟促紅細胞生成素和骨化三醇產(chǎn)生減少分別導致增殖低下性貧血和腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

1.3發(fā)病率/流行率

品種遺傳

阿比西尼亞貓（顯性，不完全外顯）；波斯貓（顯性）；斗牛梗（顯性）；凱恩梗（隱性）；德國牧羊犬（顯性）；薩摩耶犬（X連鎖顯性）；英國可卡犬（隱性）。

腎發(fā)育不良

西施犬、拉薩犬、金毛尋回犬、挪威獵鹿犬、松獅犬、標準貴賓犬、軟毛小麥梗、阿拉斯加雪橇犬、迷你雪納瑞、荷蘭科克爾犬以及許多其他品種。

年齡

診斷時的平均年齡犬為7歲，貓為9歲。

任何年齡的動物都可能患??；患病率隨年齡增長而增加，年齡>15歲，據(jù)報道每1000只就診犬中有57例，每1000只就診貓中有153例。

1.4臨床癥狀

1.4.1普遍癥狀

臨床癥狀與CKD分期以及并發(fā)癥（如蛋白尿和高血壓）相關(guān)。

CKD 1期和2期可能無癥狀；明顯的臨床癥狀通常在3期和4期變得明顯。

患有穩(wěn)定CKD（尤其是3期和4期）的動物可能失代償，導致尿毒癥危象。

1.4.2病史發(fā)現(xiàn)

多尿/多飲（PU/PD）。

厭食。

嗜睡。

嘔吐。

體重減輕。

夜尿癥。

便秘。

腹瀉。

急性失明。

癲癇發(fā)作或昏迷。

貓可能出現(xiàn)流涎和頸部腹側(cè)屈曲的肌無力。

1.4.3體格檢查發(fā)現(xiàn)

腎臟可能變小、不規(guī)則、增大（繼發(fā)于多囊腎或淋巴瘤）或正常。

脫水。

惡病質(zhì)。

虛弱。

粘膜蒼白。

口腔潰瘍。

尿毒癥口臭。

高血壓性視網(wǎng)膜病變。

腎性骨營養(yǎng)不良可能表現(xiàn)為骨痛，尤其是頭顱骨。

尿毒癥時體溫降低。

1.5病因

大多數(shù)病例因診斷較晚而原因不明。

家族性和先天性腎臟疾病、腎毒素、高鈣血癥、低鉀血癥性腎病、腎小球病、淀粉樣變性、腎盂腎炎、多囊腎、腎石病、慢性尿路梗阻、藥物、淋巴瘤、鉤端螺旋體?。ɡ^發(fā)于急性腎損傷[AKI]之后）、貓傳染性腹膜炎。

二、診斷

2.1鑒別診斷

多尿和多飲

氮質(zhì)血癥：包括腎前性和腎后性氮質(zhì)血癥的原因、急性腎損傷（AKI）和腎上腺皮質(zhì)功能減退。

腎前性氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥伴尿比重（USG）犬>1.030，貓>1.035；糾正灌注不足后氮質(zhì)血癥迅速減少表明為腎前性氮質(zhì)血癥；當存在尿毒癥的胃腸道癥狀時，腎前性氮質(zhì)血癥常與原發(fā)性腎性氮質(zhì)血癥同時發(fā)生。

腎后性氮質(zhì)血癥:排泄系統(tǒng)梗阻或破裂；消除梗阻或尿路泄漏解決后氮質(zhì)血癥迅速糾正支持腎后性氮質(zhì)血癥。

急性腎損傷（AKI）：通過腎臟大小正?；蛟龃蟆⒐芾砟?、缺乏慢性化指征以及近期腎毒素暴露或低血壓發(fā)作病史來區(qū)分；AKI也可發(fā)生于CKD患者，此時血清肌酐濃度快速升高和尿毒癥體征提示急性發(fā)作的CKD。

腎上腺皮質(zhì)功能減退：以低鈉血癥、高鉀血癥伴低皮質(zhì)醇血癥為特征。

2.2實驗室檢查

CBC：造血障礙性性貧血。

生化：

高血尿素氮（BUN）、肌酐和對稱二甲基精氨酸（SDMA）。

高磷血癥。

代謝性酸中毒（陰離子間隙正?；蛟龈撸?/p>

低鉀血癥或高鉀血癥。

高鈣血癥或低鈣血癥。

尿液分析：

尿比重（USG）：犬<1.030，貓<1.035。

蛋白尿。

尿蛋白：肌酐比值以評估蛋白尿。

2.3影像學檢查

腹部X光片可能顯示腎臟變小，或繼發(fā)于多囊腎或淋巴瘤而增大。

超聲顯示腎臟變小，腎實質(zhì)回聲增強，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不如某些動物明顯。患有淋巴瘤的動物通常有腎臟增大伴腎實質(zhì)低回聲。

2.4其他診斷

血壓測量以檢測高血壓。

腎小球濾過率測量可能有助于在氮質(zhì)血癥發(fā)生前檢測腎功能喪失。

對于腎臟正?；蛟龃笄野橛械鞍啄虻幕颊?，可能需要進行腎活檢。

2.5病理學發(fā)現(xiàn)

大體：腎臟變小，表面不規(guī)則；橫切腎皮質(zhì)可見腎小球減少。

組織病理學：多樣；活檢材料的完整評估需要光學顯微鏡、免疫熒光顯微鏡和電子顯微鏡；晚期CKD具有非特異性變化，包括間質(zhì)纖維化和局灶性間質(zhì)單核細胞浸潤，慢性廣泛性腎病。

在某些疾病不太晚期的患者中，發(fā)現(xiàn)可能對導致CKD的疾病具有特異性。

三、治療

3.1治療原則

代償性CKD患者可作為門診患者管理；尿毒癥危象患者應作為住院患者管理。

尿毒癥危象：通過靜脈輸液糾正液體和電解質(zhì)不足，第一個小時補充計算液體缺失量的25%；此后，連續(xù)監(jiān)測灌注情況、血壓和尿量以評估液體治療的充分性；如果灌注未改善，應謹慎給予額外液體。在接下來的12-24小時內(nèi)補充剩余的液體缺失量。過度水合可能導致無尿；一旦患者水合，只應給予足夠維持水合的液體。

皮下液體治療可能對中度至重度CKD患者有益。僅在觀察到臨床改善時才繼續(xù)治療。

3.2藥物

3.2.1尿毒癥危象

止吐藥（馬羅匹坦1 mg/kg q24h；或昂丹司瓊0.2–1 mg/kg IV q12h）以最小化嘔吐和惡心引起的缺氧。

氯化鉀加入靜脈輸液中或葡萄糖酸鉀口服（2–6 mEq/貓/天），根據(jù)需要糾正低鉀血癥。

糾正代謝性酸中毒碳酸氫鈉（靜脈注射使血液pH>7.1）。

3.2.2代償性CKD

止吐藥（馬羅匹坦）和葡萄糖酸鉀同上。

米氮平（貓，1.88 mg PO q 24–48h）以促進食欲。

根據(jù)需要腸道磷結(jié)合劑糾正高磷血癥。

達依泊汀α

氨氯地平（犬，0.1–0.6 mg/kg PO q24h；貓，0.625–1.25 mg/貓PO q24h）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑（0.5 mg/kg PO q24h）

血管緊張素受體阻滯劑（ARB；如替米沙坦1–3 mg/kg PO q24h）根據(jù)需要用于高血壓；

氨氯地平和替米沙坦比ACE抑制劑對CKD引起的高血壓更有效；如果單一療法難治，考慮聯(lián)合使用氨氯地平和ACE抑制劑或ARB，并頻繁監(jiān)測血壓和電解質(zhì)。

ACE抑制劑（從0.5 mg/kg PO q24h開始；增加至1 mg/kg PO q12h）或ARB（替米沙坦1–3 mg/kg PO q24h）用于蛋白尿。

3.2.3替代藥物

甲氧氯普胺（0.2–0.4 mg PO/SC q6–8h）可用于治療尿毒癥嘔吐。

血液透析和腎移植在選定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院可用。

3.3注意事項

對于某些經(jīng)腎臟消除的藥物，可能需要調(diào)整劑量或給藥間隔。

謹慎使用ACE抑制劑和ARB；監(jiān)測氮質(zhì)血癥是否惡化。

通常避免使用非甾體抗炎藥。

西咪替丁或甲氧芐啶可能通過減少腎小管分泌而導致患有CKD的犬血清肌酐濃度人為升高。

手術(shù)注意事項：麻醉期間避免低血壓。腎移植已在患有CKD的貓中成功進行。

禁用：避免使用腎毒性藥物（氨基糖苷類、順鉑、兩性霉素B）和皮質(zhì)類固醇。

3.4 飲食

為CKD設計的飲食可延遲尿毒癥危象的發(fā)生并延長患有CKD 2-4期的犬和貓的生存期；它們是這些患者的標準護理。

腎臟處方食品的重要組成部分—降低蛋白質(zhì)、磷、鈉和凈酸含量，補充n-3脂肪酸和抗氧化劑。

自由飲用淡水。

四、預后及預防

4.1預后監(jiān)測

定期監(jiān)測；最初接受促紅細胞生成素治療的患者每周監(jiān)測；穩(wěn)定的CKD 3期和4期患者每1-3個月監(jiān)測一次。

蛋白尿患者—至少每3-4個月監(jiān)測一次（最低要求：血清肌酐和尿蛋白：肌酐比值）。

不要繁殖患有家族性腎臟疾病的動物。

在老年寵物的年度檢查中包括尿液分析和血清肌酐；如果血清肌酐升高，則將頻率增加到每4-6個月一次。

4.2病程和預后

短期—取決于嚴重程度。

長期—犬的預后謹慎至不良（CKD傾向于在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)進展）；貓的預后不良至良好（某些貓的CKD不會進展）。

可能并發(fā)癥：系統(tǒng)性高血壓；尿毒癥；貧血；尿路感染（UTI）；腎輸尿管結(jié)石病。

年齡相關(guān)因素：腎功能可能隨衰老而下降。

患有輕度CKD的患者可能維持妊娠；患有中度至重度疾病的患者可能不育或發(fā)生自然流產(chǎn)；不建議雌性動物繁殖。

4.3客戶溝通

CKD通常在數(shù)月到數(shù)年內(nèi)進展為終末期腎衰竭，但在某些貓中可能不會進展，這些貓可能存活數(shù)年。

較高水平的蛋白尿與較短的生存期相關(guān)；可以通過抗蛋白尿治療來緩解。

家族性腎臟疾病的遺傳性。

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1.Polzin DJ.Chronic kidney disease.In:Ettinger SJ,Feldman EC,eds.,Textbook of Veterinary Internal Medicine,7th ed.St.Louis,MO:Elsevier,2010,pp.1990–2021.
2.Ross SJ,Polzin DJ,Osborne CA.Clinical progression of early chronic renal failure and implications for management.In:August JR,ed.,Consultations in Feline Internal Medicine.St.Louis,MO:Elsevier,2006,pp.389–398.

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗