作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者劉先生（51歲）12：15由120急救車轉(zhuǎn)送市醫(yī)院急診科。其工友代訴稱其1小時(shí)前從約2米高處墜落，后出現(xiàn)意識(shí)不清，抽搐。轉(zhuǎn)送途中，意識(shí)較為清楚，訴下胸部、上腹部疼痛，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，無呼吸困難。入院后初步診斷為胸腹部損傷；閉合性顱腦損傷可能，后醫(yī)院按照創(chuàng)傷救治流程診治。13:40CT檢查提示：1.顱內(nèi)未見明顯血腫及腦挫裂傷，2.雙側(cè)肋骨等骨性胸廓未見明顯骨折（建議3周后復(fù)查排外隱匿性骨折），3.左室稍增大，升主動(dòng)脈增寬，4.雙肺背側(cè)少許滲出，5.右肺中葉結(jié)節(jié)，多考慮增殖灶，6.肝膽胰脾、雙腎、膀胱、前列腺CT平掃未見異常。

14：00左右搶救室護(hù)士告知血壓低，即予行床旁心電圖檢查提示：心電圖大致正常，予加快補(bǔ)液速度，請(qǐng)急診ICU急會(huì)診，14：22時(shí)遵會(huì)診意見完善急診心肌標(biāo)志物檢查。14：25時(shí)心電圖示：竇性心律不齊，正常范圍心電圖。15：00時(shí)患者神清，精神差?；颊咴V腹疼痛加重，大汗淋漓，予采血行心肺五項(xiàng)檢查。15：17時(shí)患者突發(fā)抽搐、口唇顏面紫紺，意識(shí)轉(zhuǎn)為深昏迷，搶救至18：27時(shí)，宣布臨床死亡?；颊呒覍倬芙^尸檢，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）》載明死亡原因?yàn)椋?.心源性猝死；2.心臟損傷可能；3.血管損傷可能；4.胸部損傷；5.低血壓；6.竇性心律失常；7.高血壓病史。

患者家屬認(rèn)為市醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，造成患者死亡，起訴要求市醫(yī)院按照40%責(zé)任賠償各項(xiàng)損失共計(jì)46萬余元。

法院審理

一審法院查明，訴前市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論為：本案屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。市醫(yī)院不服申請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定，省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為，市醫(yī)院存在以下過錯(cuò)：（1）患者入院后醫(yī)方對(duì)患者病情變化評(píng)估、觀察與處置存在不足；患者血壓進(jìn)行性下降后為進(jìn)一步追蹤原因，未進(jìn)行相應(yīng)檢查（床旁胸腹部超聲，復(fù)查血常規(guī)）。（2）診療方案不夠完善：患者血壓出現(xiàn)下降及腹痛癥狀加重時(shí)，未行及時(shí)、必要的輔助檢查進(jìn)一步明確病因，未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（無相應(yīng)會(huì)診記錄）以進(jìn)一步指導(dǎo)治療。（3）相應(yīng)醫(yī)療文書記錄不規(guī)范。當(dāng)日12時(shí)21分急診門診病歷中記錄初步診斷：①心源性猝死；②心臟損傷心包積血可能；③血管損傷動(dòng)脈夾層可能；④循環(huán)衰竭；⑤胸部損傷；⑥閉合性顱腦損傷輕型。與入院實(shí)際情況不符等。

死亡原因分析：因患者死亡后未做尸檢，確切死亡原因難以確定，可能的原因有：主動(dòng)脈夾層破裂、心源性猝死、顱腦外傷、實(shí)質(zhì)臟器破裂、失血性休克可能。鑒定結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定結(jié)論，綜合本案實(shí)際，本院認(rèn)定由市醫(yī)院承擔(dān)30%賠償責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)30余萬元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為醫(yī)方已告知尸檢，系患方自身原因未做尸檢。省醫(yī)學(xué)會(huì)推定的死亡原因多達(dá)五種，對(duì)于專家推定的死因沒有客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，不能排除主觀臆斷，未行尸檢導(dǎo)致的不利法律后果由患方全部承擔(dān)。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，鑒定應(yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。一審法院不予準(zhǔn)許醫(yī)方申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，侵犯了醫(yī)方的權(quán)利。

二審法院認(rèn)為，鑒定書已經(jīng)對(duì)患者身體狀況、家屬未進(jìn)行尸檢、醫(yī)方過失診療行為進(jìn)行了全面的認(rèn)定。在已經(jīng)明確醫(yī)方構(gòu)成醫(yī)療事故、且與損害后果存在一定因果關(guān)系、醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任的情形下，尸檢并非判斷責(zé)任承擔(dān)的唯一方法。一審法院可以參考醫(yī)療事故鑒定書的內(nèi)容結(jié)合本案實(shí)際作出裁決，已喪失再進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的必要性，未準(zhǔn)許醫(yī)方進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

在我國目前的法律框架下，醫(yī)療鑒定長期存在著醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定并存的“雙軌制”。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行，更多是為醫(yī)療衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故提供事實(shí)依據(jù)。醫(yī)療損害司法鑒定則主要由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，為醫(yī)療損害賠償民事訴訟提供事實(shí)依據(jù)。

在司法實(shí)踐中，法院對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定的選擇與采信，主要遵循以下規(guī)則：首先，尊重當(dāng)事人的選擇意愿。在醫(yī)療糾紛案件中，當(dāng)事人有權(quán)選擇進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是醫(yī)療損害司法鑒定。如果雙方當(dāng)事人就鑒定類型達(dá)成一致，法院通常會(huì)尊重當(dāng)事人的選擇。如果雙方當(dāng)事人無法達(dá)成一致，法院則會(huì)根據(jù)案件具體情況進(jìn)行決定。

其次，考慮鑒定意見的科學(xué)性和合理性。無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是醫(yī)療損害司法鑒定，法院都會(huì)對(duì)鑒定結(jié)論的科學(xué)性、合理性進(jìn)行審查。審查內(nèi)容包括鑒定程序是否合法、鑒定依據(jù)是否充分、分析論證是否合理、結(jié)論是否明確等。只有經(jīng)過審查認(rèn)為科學(xué)合理的鑒定結(jié)論，才能作為定案依據(jù)。

再次，避免不必要的重復(fù)鑒定。為了提高訴訟效率，節(jié)約司法資源，法院通常會(huì)避免不必要的重復(fù)鑒定。如果已經(jīng)存在合法有效的鑒定結(jié)論，且該結(jié)論能夠滿足案件審理需要，法院一般不會(huì)準(zhǔn)許當(dāng)事人重新鑒定的申請(qǐng)。這一規(guī)則在本案中得到了充分體現(xiàn)，二審法院認(rèn)為“醫(yī)療事故鑒定書已經(jīng)對(duì)患者身體狀況、家屬未進(jìn)行尸檢、醫(yī)方過失診療行為進(jìn)行了全面、細(xì)致的認(rèn)定。在已經(jīng)明確醫(yī)方構(gòu)成醫(yī)療事故、且與損害后果存在一定因果關(guān)系、醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任的情形下... 已喪失再進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的必要性”，因此駁回了市醫(yī)院的上訴請(qǐng)求。

最后，優(yōu)先采用更貼近案件實(shí)際情況的鑒定意見。在醫(yī)療糾紛案件中，如果兩種鑒定結(jié)論存在沖突，法院會(huì)結(jié)合案件具體情況，綜合考慮鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、鑒定人的專業(yè)水平、鑒定程序的合法性、鑒定依據(jù)的充分性等因素，優(yōu)先采用更貼近案件實(shí)際情況的鑒定結(jié)論。本案中，市醫(yī)院在已經(jīng)經(jīng)過兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的情況下，再申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定，顯然屬于不必要的重復(fù)鑒定。省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論已經(jīng)明確認(rèn)定了醫(yī)方的過錯(cuò)行為、醫(yī)療事故等級(jí)和責(zé)任程度，能夠滿足法院審理案件的需要。因此，一審法院不予準(zhǔn)許醫(yī)方的醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，二審法院予以維持。

另外，尸檢，即尸體解剖檢驗(yàn)，是指通過對(duì)尸體進(jìn)行解剖和病理檢查，以明確死亡原因、判斷疾病性質(zhì)、查明損傷程度等的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)活動(dòng)。在患者死亡的醫(yī)療糾紛中，明確死亡原因是認(rèn)定醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與死亡后果之間是否存在因果關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。許多疾病的臨床表現(xiàn)可能相似，但死因卻截然不同；同樣的醫(yī)療行為，對(duì)于不同的死因可能具有完全不同的法律評(píng)價(jià)。通過尸檢，可以科學(xué)、準(zhǔn)確地確定患者的死亡原因，為后續(xù)的責(zé)任認(rèn)定提供客觀依據(jù)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）