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共識(shí)背景

《經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓臨床路徑中國(guó)專家共識(shí)（2025版）》于9月發(fā)表在《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》。通訊作者包括周玉杰、孫寧玲、王偉民、葛均波等國(guó)內(nèi)心血管及高血壓領(lǐng)域的權(quán)威專家。

從臨床實(shí)踐來(lái)看，RDN技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣確實(shí)到了關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。我自己也觀察到，自從國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了數(shù)個(gè)RDN器械用于難治性高血壓治療后，不少三甲醫(yī)院的導(dǎo)管室開始嘗試開展這項(xiàng)技術(shù)。但問(wèn)題也隨之而來(lái)——不同器械設(shè)計(jì)各異，操作術(shù)式有差異，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。這份共識(shí)的發(fā)布可以說(shuō)是恰逢其時(shí)，為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)清晰的操作"路線圖"。

共識(shí)亮點(diǎn)與創(chuàng)新之處

這份共識(shí)最大的特點(diǎn)是"臨床路徑"四個(gè)字，不同于以往偏重循證證據(jù)的指南，它更側(cè)重實(shí)操層面的規(guī)范化。具體來(lái)說(shuō)有幾個(gè)突出亮點(diǎn)：

對(duì)適應(yīng)證的細(xì)化更符合國(guó)情。共識(shí)明確了三類適用人群：難治性高血壓（用≥3種藥物包括利尿劑仍控制不佳）、藥物控制不佳的高血壓（2種藥物后OBP≥150/90 mmHg）、以及藥物不耐受患者。這個(gè)分層比歐美指南更細(xì)致，也更貼合中國(guó)患者的實(shí)際情況。在門診中經(jīng)常遇到一些老年患者因?yàn)楦弊饔貌辉敢獬运?，或者年輕患者不想終身服藥，RDN給了他們另一個(gè)選擇。

強(qiáng)調(diào)血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化。共識(shí)特別提出要綜合診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓進(jìn)行評(píng)估，并推薦使用自動(dòng)診室血壓測(cè)量（AOBP）來(lái)減少白大衣效應(yīng)。這一點(diǎn)在實(shí)際工作中太重要了。我見(jiàn)過(guò)不少患者在門診量血壓180/110 mmHg，但回家自己測(cè)就140/90 mmHg左右，如果僅憑診室血壓就貿(mào)然進(jìn)行介入治療，顯然不合適。

繼發(fā)性高血壓篩查流程的可操作性強(qiáng)。文中提供了詳細(xì)的流程圖，涵蓋腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、內(nèi)分泌性等各類繼發(fā)性高血壓的篩查步驟。這對(duì)年輕醫(yī)生特別有幫助。要知道，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中比例可達(dá)20-35%，術(shù)前不排查清楚，術(shù)后效果肯定大打折扣。

圍術(shù)期管理的細(xì)節(jié)到位。比如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，共識(shí)根據(jù)患者ASA分級(jí)給出了清醒鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜兩種選擇，還特別提醒術(shù)前30-60分鐘可用非甾體類抗炎藥減輕術(shù)后炎性疼痛。這些細(xì)節(jié)在既往文獻(xiàn)中很少提及，但對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行非常關(guān)鍵。RDN消融時(shí)患者會(huì)有明顯內(nèi)臟痛，如果鎮(zhèn)痛不充分，患者體動(dòng)會(huì)增加操作風(fēng)險(xiǎn)。

共識(shí)主要內(nèi)容概覽 患者篩選評(píng)估體系

共識(shí)用了相當(dāng)大的篇幅闡述術(shù)前評(píng)估，體現(xiàn)了"嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出"的理念。除了常規(guī)的血壓測(cè)量和腎功能檢查，特別強(qiáng)調(diào)腎動(dòng)脈影像學(xué)評(píng)估應(yīng)該包括6個(gè)方面：腎動(dòng)脈主支及副腎動(dòng)脈的管腔、形態(tài)、與腹主動(dòng)脈夾角、下腹主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓、以及腎臟腎上腺等鄰近器官。全主動(dòng)脈CTA是首選檢查方式。

醫(yī)患共同決策這一部分也寫得很實(shí)在。共識(shí)坦言約30%患者對(duì)RDN治療反應(yīng)不佳，目前缺乏有效預(yù)測(cè)方法，長(zhǎng)期硬終點(diǎn)獲益尚需更多數(shù)據(jù)。這種"把話說(shuō)在前頭"的態(tài)度值得肯定，畢竟RDN不便宜，如果患者期望值過(guò)高，術(shù)后容易產(chǎn)生糾紛。從醫(yī)保角度講，目前RDN尚未納入多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保支付范圍，患者需要自費(fèi)，這也是開展這項(xiàng)技術(shù)需要充分溝通的原因。

規(guī)范化操作流程

手術(shù)操作部分，共識(shí)將現(xiàn)有RDN導(dǎo)管分為三類：導(dǎo)絲介導(dǎo)消融、非導(dǎo)絲介導(dǎo)消融、標(biāo)測(cè)消融。每種術(shù)式都有詳細(xì)的操作要點(diǎn)。值得一提的是"應(yīng)消盡消"策略——直徑3-8 mm的腎動(dòng)脈主干、分支及副腎動(dòng)脈都應(yīng)考慮消融，覆蓋血管四個(gè)象限。這比早期只消融主干的做法更徹底。

圍術(shù)期抗血小板策略借鑒了臨床研究方案：術(shù)前1天啟動(dòng)阿司匹林或氯吡格雷單藥，維持4周；術(shù)中維持ACT在250-300秒。這個(gè)方案相對(duì)保守，但安全性好。畢竟腎動(dòng)脈穿孔、血栓等并發(fā)癥雖然發(fā)生率低于1%，但一旦出現(xiàn)處理起來(lái)很棘手。

術(shù)后隨訪管理

隨訪部分強(qiáng)調(diào)了三個(gè)時(shí)間窗：術(shù)后1周排除對(duì)比劑腎病，3-6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈影像評(píng)估是否有狹窄、夾層等并發(fā)癥，長(zhǎng)期隨訪關(guān)注血壓控制和主要心血管事件。這個(gè)隨訪節(jié)奏是合理的。

共識(shí)還提到了一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：雖然有研究顯示30-40%患者術(shù)后能減少降壓藥用量，但大部分患者仍需繼續(xù)服藥維持達(dá)標(biāo)。這提醒我們，RDN是"輔助"治療手段，不能替代藥物，術(shù)后藥物管理仍要遵循高血壓指南個(gè)體化原則。

幾點(diǎn)思考

對(duì)比歐美指南，這份中國(guó)共識(shí)有幾個(gè)特色：一是適應(yīng)證擴(kuò)展到了藥物控制不佳（OBP≥150/90 mmHg使用2種藥物）的患者，而不僅限于難治性高血壓；二是更強(qiáng)調(diào)繼發(fā)性高血壓的篩查，提供了詳細(xì)的中國(guó)化流程；三是對(duì)不同RDN器械的操作細(xì)節(jié)都有涉及，實(shí)用性更強(qiáng)。

從學(xué)科發(fā)展看，RDN技術(shù)給高血壓治療帶來(lái)了新思路。但說(shuō)實(shí)話，目前最大的障礙可能不是技術(shù)本身，而是如何建立合理的準(zhǔn)入機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。一個(gè)RDN手術(shù)動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)元，如果醫(yī)保不覆蓋，能夠負(fù)擔(dān)得起的患者群體相當(dāng)有限。另外，這項(xiàng)技術(shù)需要心內(nèi)科、介入科、高血壓科、腎內(nèi)科、麻醉科等多方配合，對(duì)醫(yī)院的綜合實(shí)力有較高要求。

總的來(lái)說(shuō)，這份共識(shí)為RDN技術(shù)的規(guī)范開展提供了清晰的臨床路徑，既有循證醫(yī)學(xué)支撐，又接地氣。對(duì)于有條件開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，是一份很好的操作指南；對(duì)于暫時(shí)還沒(méi)有涉足的單位，也提供了完整的籌備思路。期待隨著技術(shù)的成熟和更多臨床數(shù)據(jù)的積累，RDN能真正惠及更多高血壓患者。

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