生育保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，對(duì)維護(hù)參保人合法權(quán)益、促進(jìn)就業(yè)公平、均衡用人單位負(fù)擔(dān)具有重要作用。但個(gè)別參保單位和參保人法律意識(shí)淡薄，通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等參加生育保險(xiǎn)；未依法如實(shí)申報(bào)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)；偽造、變?cè)觳v、票據(jù)等申領(lǐng)材料騙取生育保險(xiǎn)基金，嚴(yán)重?cái)_亂生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)肅處理。為發(fā)揮警示教育作用，國家醫(yī)療保障局曝光臺(tái)本期選取了5起騙取生育保險(xiǎn)基金的典型案例，以此提醒廣大參保單位和參保人，通過合法途徑參加生育保險(xiǎn)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的申報(bào)材料申領(lǐng)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)，共同維護(hù)生育保險(xiǎn)基金安全。

案例一湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險(xiǎn)基金案

湖北省大冶市醫(yī)保局在線索核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，大冶市禾順人力資源有限公司于2020年7月起參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），截至2022年11月累計(jì)參保189人，參保人員中住院分娩發(fā)放生育津貼127人。經(jīng)查，該公司涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，為已懷孕但未參加醫(yī)保的人員代繳醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），騙取生育津貼249.16萬元，遂移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。公安機(jī)關(guān)依法對(duì)涉案公司的實(shí)際控制人和財(cái)務(wù)人員等4人實(shí)施抓捕，對(duì)16名向該公司介紹孕婦的鄉(xiāng)村醫(yī)生及村婦聯(lián)主任采取刑拘、監(jiān)視居住等強(qiáng)制措施。

2025年4月，大冶市人民法院對(duì)主犯張某某以詐騙罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元；對(duì)從犯陳某某等5人以詐騙罪分別判處有期徒刑二至三年，緩期執(zhí)行，并處罰金。

案例二黑龍江省齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司等3家參保單位騙取生育保險(xiǎn)基金案

黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)保局開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司、龍?jiān)淳W(wǎng)紅食品有限公司、云逸人力資源外包服務(wù)有限公司等3家參保單位存在數(shù)據(jù)異常。齊齊哈爾市醫(yī)保局核查發(fā)現(xiàn)3家公司均存在涉嫌偽造勞動(dòng)合同或勞務(wù)協(xié)議、工資表等行為，立即將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)。經(jīng)查，齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司、龍?jiān)淳W(wǎng)紅食品有限公司并無實(shí)際業(yè)務(wù)，系空殼公司；涉案3家公司實(shí)際控制人均為楊某衡，楊某衡伙同常某吸納多名無業(yè)待產(chǎn)孕婦空掛在公司名下，并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），待生產(chǎn)后由常某為產(chǎn)婦申領(lǐng)生育津貼，常某、楊某衡、產(chǎn)婦以及中間人楊某霜（醫(yī)院婦科護(hù)士）等人分贓獲利。

目前，被侵占的26.02萬生育津貼已追回，檢察機(jī)關(guān)已對(duì)楊某衡、常某批準(zhǔn)逮捕。

案例三廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)楓達(dá)食品配送中心等2家參保單位騙取生育保險(xiǎn)基金案

廣西壯族自治區(qū)貴港市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，貴港市港北區(qū)楓達(dá)食品配送中心、港北區(qū)健記鮮肉配送中心成立以來，為3名雇員在生育分娩的幾個(gè)月內(nèi)申報(bào)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），申報(bào)基數(shù)最高達(dá)到18000元，明顯高于當(dāng)?shù)赝悕徫还べY5000元的平均水平，且未繳納任何人員的其他社會(huì)保險(xiǎn)，存在騙取生育津貼嫌疑。經(jīng)查，2家公司涉嫌通過偽造證明材料、虛構(gòu)薪資、虛報(bào)社保繳納基數(shù)等欺詐騙取生育津貼，涉及金額70090.69元。公安機(jī)關(guān)對(duì)該起案件立案?jìng)刹?，以上人員對(duì)其違法行為均供認(rèn)不諱。

目前，被侵占的生育津貼已追回，涉案的4名主要嫌疑人已移送檢察機(jī)關(guān)起訴中。

案例四遼寧省鞍山市郝某男、邢某偽造勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)基金案

遼寧省鞍山市醫(yī)保局在為參保人郝某男辦理生育津貼申領(lǐng)業(yè)務(wù)時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)并開展核查。經(jīng)查，2024年初，郝某男與圣杰（鞍山市）互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)有限公司法人邢某合謀，編造郝某男在該公司任職材料，騙取生育津貼18803.37元，后該津貼被邢某占有。因上述人員涉嫌欺詐騙取生育津貼，鞍山市醫(yī)保局將該案件移送至公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已對(duì)邢某、郝某男采取強(qiáng)制措施。

目前，被侵占的生育津貼已追回，該案已由公安機(jī)關(guān)移送檢察機(jī)關(guān)審查。

案例五上海市參保人楊某偽造證明材料騙取生育保險(xiǎn)基金案

上海市醫(yī)保局開展線上數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人楊某申領(lǐng)生育津貼存在疑點(diǎn)，兩次申領(lǐng)時(shí)間僅相隔217天，遂通過線下調(diào)取病史資料、走訪工作單位核實(shí)以及與公安機(jī)關(guān)數(shù)據(jù)比對(duì)等方式深入核查。經(jīng)查，楊某第二次申領(lǐng)生育津貼的病歷資料系個(gè)人偽造，騙取生育津貼62725.9元。因楊某涉嫌欺詐騙取生育津貼，上海市醫(yī)保局將該案件移送公安機(jī)關(guān)。

目前，該案由公安機(jī)關(guān)移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，上海市靜安區(qū)檢察院認(rèn)定詐騙罪，沒收的違法所得已退回醫(yī)?；?，并由醫(yī)保部門進(jìn)行行政處罰。

信息來源：國家醫(yī)保局

信息采集：衛(wèi)健君

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