28. 服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

白話解讀：

本條論述的是一種看似像表證，實(shí)為水飲內(nèi)停的復(fù)雜病情?；颊哂蓄^痛、頸背僵硬、發(fā)熱、無汗等類似太陽病的癥狀，同時(shí)還有胃脘部脹滿微痛、小便不通暢的核心表現(xiàn)。

關(guān)鍵在一個(gè)“仍”字，意思是即使在服用桂枝湯發(fā)汗或使用瀉下法之后，上述所有癥狀依然存在。這說明之前的治療（發(fā)汗或攻下）方向錯(cuò)了，因?yàn)椴〉母?strong>不是表證，也不是里實(shí)積滯，而是水飲停聚在體內(nèi)。

• 水飲停于中焦（脾胃）：導(dǎo)致胃脘（心下）脹滿微痛，可選苓桂術(shù)甘湯。
• 水飲阻礙氣化：導(dǎo)致小便不利（尿少、排尿不暢），可選五苓散。
• 水飲影響營衛(wèi)運(yùn)行：導(dǎo)致體表無汗、并出現(xiàn)類似感冒的發(fā)熱。
• 水飲上犯，阻遏清陽：導(dǎo)致頭項(xiàng)強(qiáng)痛。

治療上，不能用發(fā)汗或攻下的方法，而應(yīng)該健脾利水，水飲一去，諸證自消。所以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（或稱苓芍術(shù)甘湯）。

關(guān)于方名的巨大爭議（“去桂”還是“去芍”）？

這是《傷寒論》中著名的公案，主要有三種觀點(diǎn)：

1. 去桂留芍（本方）：認(rèn)為已無表邪，故去解表的桂枝。用芍藥利小便、破陰結(jié)，與茯苓、白術(shù)共奏利水之效。劉渡舟先生稱此方為“苓芍術(shù)甘湯”，與“苓桂術(shù)甘湯”一治陽郁水停，一治陽虛水停，相輔相成。
2. 去芍留桂：認(rèn)為仍有表邪，且桂枝能通陽化氣以助水行，故應(yīng)去酸斂的芍藥。
3. 桂芍都不去：認(rèn)為表里同病，應(yīng)表里雙解。

主流觀點(diǎn)（支持去桂）的依據(jù)：

• 條文所述之證以“心下滿微痛、小便不利”為主，是水飲內(nèi)停的典型表現(xiàn)。
• 方后注強(qiáng)調(diào)“小便利則愈”，說明治療目標(biāo)是利小便，而非發(fā)汗。芍藥《本經(jīng)》記載能“利小便”、“去水氣”，正合此意。
• 若仍有表邪，用桂枝湯發(fā)汗后為何表證不解？反證其非表證。

臨床鑒別與運(yùn)用：

此證容易誤診，需與以下方證仔細(xì)鑒別：

方證

病機(jī)

主癥

治法

本方（苓芍術(shù)甘湯）

水飲內(nèi)停

，氣機(jī)壅塞

心下滿微痛、小便不利

為主，兼無汗、發(fā)熱、頭項(xiàng)痛

健脾利水

桂枝加葛根湯/葛根湯

風(fēng)寒表實(shí)

，經(jīng)氣不利

頭項(xiàng)強(qiáng)痛、無汗、惡風(fēng)，無心下滿、小便不利

發(fā)汗解表

五苓散證

膀胱氣化不利

，水停下焦

小便不利、口渴、心煩，或有表證

化氣行水

苓桂術(shù)甘湯證

心脾陽虛

，水氣上沖

心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊

溫陽化飲

總結(jié)：
本條教導(dǎo)醫(yī)者，見到“頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱、無汗”時(shí)，切勿簡單斷為表證而貿(mào)然發(fā)汗。必須四診合參，若見“心下滿、小便不利”等里證，需考慮水飲內(nèi)停的可能性。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯體現(xiàn)了“治病求本”的原則——水飲為本，體表癥狀為標(biāo)。利水通陽，則外證自解。