有位上海的朋友給張醫(yī)生留言，說(shuō)他服用厄貝沙坦之后肌酐出現(xiàn)了明顯的升高，該咋辦？相信這種情況，在現(xiàn)實(shí)生活中絕非個(gè)例。事實(shí)上，厄貝沙坦是一款明星降壓藥，被廣泛用于高血壓的治療，尤其是合并糖尿病或蛋白尿的朋友。聊到這里問(wèn)題就出現(xiàn)了，既然它頭頂“腎臟保護(hù)”的光環(huán)，為何又會(huì)與“肌酐升高”、“傷腎”這些詞匯聯(lián)系在一起呢？今天，張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這個(gè)話題：厄貝沙坦到底會(huì)不會(huì)傷害腎臟？如果肌酐真的升高了，我們又該怎么辦？

要解答這個(gè)問(wèn)題，還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，厄貝沙坦屬于一類叫做“血管緊張素II受體拮抗劑”的藥物。在我們的身體里，有一個(gè)叫做“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”的復(fù)雜系統(tǒng)，它在調(diào)節(jié)血壓過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色。當(dāng)這個(gè)系統(tǒng)過(guò)度激活時(shí)，血管會(huì)收縮，血壓會(huì)升高，長(zhǎng)此以往，還會(huì)對(duì)心、腦、腎等重要器官造成損害。

厄貝沙坦的作用，就是精準(zhǔn)地阻斷這個(gè)系統(tǒng)里的一種關(guān)鍵物質(zhì)，叫做“血管緊張素II”，不讓它發(fā)號(hào)施令，從而讓全身的血管，特別是腎臟里的血管舒張開來(lái)，達(dá)到降低血壓的目的。那么，它對(duì)腎臟到底是好是壞呢？ 對(duì)于絕大多數(shù)適合使用的病人而言，厄貝沙坦是名副其實(shí)的“腎臟守護(hù)者”。

對(duì)于高血壓或糖尿病腎病的朋友而言，腎臟長(zhǎng)期處于高壓力、高灌注、高濾過(guò)的狀態(tài)，這會(huì)慢慢破壞腎臟的最關(guān)鍵結(jié)構(gòu)--腎小球，導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)和腎功能的逐步惡化。而厄貝沙坦通過(guò)降低腎小球內(nèi)部的壓力，減少蛋白尿，能夠顯著延緩腎病的進(jìn)展。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓合并2型糖尿病腎病的患者中，與安慰劑和其它降壓藥相比，厄貝沙坦能顯著延緩腎功能惡化的速度，讓腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。其他研究也顯示，厄貝沙坦能使蛋白尿水平顯著減少約27%。因此，從長(zhǎng)期獲益來(lái)看，厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用是確鑿無(wú)疑的。它并非傷腎藥，而是延緩腎臟損傷的有力武器。

聊到這里，另一個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，既然是腎臟的守護(hù)神，為何還會(huì)導(dǎo)致肌酐水平升高呢？這正是問(wèn)題的關(guān)鍵，也是最容易引起誤解的地方。部分朋友在服用厄貝沙坦初期，確實(shí)會(huì)觀察到血肌酐水平出現(xiàn)一定程度的升高，但朋友們要知道，這并非藥物直接毒害了腎臟，而是其藥理作用的一種特殊表現(xiàn)，原因非常簡(jiǎn)單：

主要是因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的改變，影響了正常的生理調(diào)節(jié)。肌酐是我們身體肌肉代謝的產(chǎn)物，主要通過(guò)腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)排出體外。因此，血肌酐的高低，很大程度上反映了腎小球的濾過(guò)功能。厄貝沙坦通過(guò)擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，有效降低了腎小球內(nèi)部的高壓力，這對(duì)于長(zhǎng)期保護(hù)腎臟是有益的。

但同時(shí)，這種壓力的降低也可能導(dǎo)致腎小球的濾過(guò)率在短期內(nèi)有輕微下降，就像是把一個(gè)高壓水龍頭的水流調(diào)小了一點(diǎn)，流出的水自然會(huì)變少。因此，肌酐的排出速度暫時(shí)減慢，血液中的肌酐水平就會(huì)出現(xiàn)輕度、暫時(shí)性的升高 。注意了，敲黑板了，這種升高通常是輕微且可控的。一項(xiàng)研究表明，服用厄貝沙坦的朋友出現(xiàn)血清肌酐或尿素氮輕微升高的發(fā)生率其實(shí)很低，通常低于0.7%。

這是在正常情況下，但在某些特定情況下，肌酐的升高可能更為明顯，需要我們特別警惕，最常見(jiàn)的就是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，這是使用厄貝沙坦的絕對(duì)禁忌癥。因?yàn)檫@類患者的腎臟灌注完全依賴于腎素血管緊張素系統(tǒng)維持，一旦被阻斷，可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭 。

在嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、或大量使用利尿劑導(dǎo)致脫水的情況下，使用厄貝沙坦會(huì)加劇腎臟的低灌注，從而引起肌酐明顯升高。同時(shí)，朋友們也要注意，肌酐升高也可能是由高血壓本身對(duì)腎臟的持續(xù)損害、合并了其他腎臟疾病、或者服用了其他可能影響腎功能的藥物所導(dǎo)致的，不應(yīng)簡(jiǎn)單的將責(zé)任全部甩給厄貝沙坦。

聊到這里，今天最后一個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，在服用厄貝沙坦的過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)肌酐升高了，該怎么辦？首先，朋友們一定要保持冷靜，不要緊張，我們首先要看一下升高的幅度，肌酐升高并不是一個(gè)孤立的數(shù)值，而是一個(gè)相對(duì)的幅度。這是什么意思呢？

目前，國(guó)際上廣泛接受的一個(gè)管理共識(shí)是，如果血肌酐水平相較于用藥前的基礎(chǔ)值升高在30%以內(nèi)，并且沒(méi)有出現(xiàn)高血鉀等其他異常，這通常被認(rèn)為是可接受的血流動(dòng)力學(xué)變化。我們可以在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服藥。因?yàn)檠芯勘砻?，這種輕度的初期升高，可能恰恰預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟獲益。但我們需要在1-2周后復(fù)查腎功能，直至穩(wěn)定。

如果血肌酐水平升高超過(guò)了基礎(chǔ)值的30%，甚至有文獻(xiàn)指出，超過(guò)265umol/L時(shí)，這就是一個(gè)明確的警報(bào)，提示我們需要立即進(jìn)行干預(yù)。我們需要先考慮幾個(gè)問(wèn)題：最近有沒(méi)有腹瀉、嘔吐或大量出汗？有沒(méi)有同時(shí)服用其他藥物，特別是止痛藥或感冒藥？最近血壓控制得怎么樣？

如果這些問(wèn)題都沒(méi)有，我們需要復(fù)查腎功能、血鉀、腎臟超聲等檢查，以排除腎動(dòng)脈狹窄等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。在這些干擾因素都被排除以后，我們就需要調(diào)整劑量，或更換藥物，例如硝苯地平、氨氯地平等。

回到最初的問(wèn)題：厄貝沙坦會(huì)傷害腎臟嗎？答案是否定的。對(duì)于絕大多數(shù)朋友而言，它保護(hù)腎臟的功勞遠(yuǎn)大于一過(guò)性肌酐升高的風(fēng)險(xiǎn)。而肌酐的輕度升高，更多的是一個(gè)需要我們?nèi)フ_解讀和管理的信號(hào)，而非判決書。

朋友們不要因?yàn)閷?duì)未知的恐懼，而放棄一個(gè)能為您帶來(lái)長(zhǎng)期健康的有力武器?？偠灾蜇惿程故且话丫珳?zhǔn)而強(qiáng)大的“雙刃劍”。用得好，它是保護(hù)我們心腎的利器；用得不好，或是在不恰當(dāng)?shù)那闆r下使用，則可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。