最近，在治療一位藥物性腎損害的老人，讓張醫(yī)生印象深刻，他的兒子對(duì)張醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)過(guò)度的信任，說(shuō)什么都要把老人放到張醫(yī)生這里繼續(xù)治療，就不想回到普通病房，張醫(yī)生差一點(diǎn)就割地賠款了，才把他勸好。導(dǎo)致老人腎臟出現(xiàn)問(wèn)題的原因非常明確，這種現(xiàn)象在疾病治療過(guò)程中時(shí)有發(fā)生，但知道的朋友卻鳳毛麟角，這就是“造影劑相關(guān)的腎損害”。

有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影像世界里，無(wú)論是精準(zhǔn)定位心臟血管堵塞的冠狀動(dòng)脈造影，還是清晰勾勒腫瘤輪廓的增強(qiáng)CT，都離不開(kāi)造影劑。它像一束光，注入我們的身體，瞬間照亮那些原本模糊不清的病灶，為醫(yī)生提供了精確診斷的依據(jù)。

然而，正如每一枚硬幣都有兩面，造影劑也可能帶來(lái)一個(gè)不容忽視的副作用，那就是對(duì)我們的腎臟，造成潛在的損傷。這就是我們今天要深入探討的話題： 造影劑相關(guān)的腎損害，一個(gè)在醫(yī)學(xué)檢查中可能悄然發(fā)生的健康“絆腳石”。

聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，造影劑相關(guān)的腎損害到底是什么？它為何會(huì)發(fā)生？誰(shuí)最容易“中招”？我們又該如何科學(xué)地預(yù)防和面對(duì)它？今天我們就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題，希望通過(guò)這個(gè)作品，能讓朋友們未來(lái)面對(duì)相關(guān)檢查時(shí)，能少一分焦慮，多一分從容。

首先，我們需要明確，造影劑腎病并不是一個(gè)會(huì)立即摧毀腎臟的“絕癥”。醫(yī)學(xué)上，它被定義為在接觸含碘造影劑后的48至72小時(shí)內(nèi)，血清肌酐水平出現(xiàn)急性升高，通常是比基礎(chǔ)值升高超過(guò)25%或絕對(duì)值升高超過(guò)44.2 μmol/L 。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是造影劑暫時(shí)加重了腎臟的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其功能出現(xiàn)了一過(guò)性的下降。好消息是，對(duì)于絕大多數(shù)人而言，這種腎功能的減退是輕微且可逆的。通常在一到兩周內(nèi)，腎臟就能通過(guò)自身的修復(fù)能力恢復(fù)到原來(lái)的水平 。

然而，我們絕不能因此掉以輕心。因?yàn)閷?duì)于部分高危朋友而言，這個(gè)“小插曲”可能演變成更嚴(yán)重的腎損傷，極少數(shù)情況下甚至可能導(dǎo)致需要透析治療的急性腎衰竭。此外，近年來(lái)的研究反復(fù)證實(shí)，即使是短暫的腎功能下降，也與住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，乃至遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的增高存在關(guān)聯(lián)。因此，了解它、重視它、預(yù)防它，至關(guān)重要。

朋友們可能會(huì)好奇，區(qū)區(qū)一劑造影劑，是如何對(duì)強(qiáng)大的腎臟造成影響的呢？盡管醫(yī)學(xué)界至今對(duì)這一過(guò)程仍在探索中，尚未完全闡明，但根據(jù)2020年以來(lái)不斷深化的研究共識(shí)，其主要的“作案手法”可以歸結(jié)為以下3點(diǎn) ：

1、腎臟缺血缺氧： 造影劑進(jìn)入腎臟后，會(huì)引起腎臟內(nèi)部的血管，特別是對(duì)缺氧極為敏感的腎髓質(zhì)區(qū)域血管發(fā)生收縮。這就像是暫時(shí)擰緊了供給腎臟細(xì)胞的“水龍頭”，導(dǎo)致局部血流減少、氧氣供應(yīng)不足，使腎臟細(xì)胞因饑餓和窒息而受損。

2、直接的細(xì)胞毒性： 含碘造影劑本身對(duì)于腎小管的上皮細(xì)胞具有直接的毒性作用。當(dāng)高濃度的造影劑流經(jīng)這些纖弱的細(xì)胞時(shí)，會(huì)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，如同一種“化學(xué)灼傷”，直接損害腎臟的基本功能單位。

3、腎小管堵塞： 造影劑具有較高的黏稠度，它會(huì)使尿液變得更加“粘稠”。這些黏稠的液體在流經(jīng)細(xì)小的腎小管時(shí)，可能會(huì)與尿液中的蛋白結(jié)合，形成微小的“栓子”，堵塞管道，從而影響腎臟的正常排泄功能。

這三大機(jī)制往往協(xié)同作用，共同導(dǎo)致了腎功能的急性下降。聊到這里，第二個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，造影劑腎病對(duì)每個(gè)人的威脅都一樣嗎？事實(shí)上，這種疾病并非對(duì)每個(gè)人都“雨露均沾”，它更偏愛(ài)特定人群。了解這些風(fēng)險(xiǎn)因素，是精準(zhǔn)預(yù)防的第一步。

1、慢性腎臟病朋友，這是所有風(fēng)險(xiǎn)因素中公認(rèn)的“頭號(hào)元兇”。腎臟功能本就受損，其儲(chǔ)備能力和防御能力都大大降低。數(shù)據(jù)顯示，在普通人群中，造影劑腎病的發(fā)生率不足5%，但在慢性腎病朋友中，這一比例會(huì)急劇攀升，依據(jù)腎功能不全的嚴(yán)重程度，發(fā)生率可高達(dá)20%至50%不等。一項(xiàng)研究甚至指出，在中度腎功能不全的病人中，發(fā)生率可達(dá)34.4%。

2、糖尿病病人，長(zhǎng)期的高血糖本就會(huì)對(duì)腎臟血管和功能造成損害，當(dāng)糖尿病與慢性腎病兩大風(fēng)險(xiǎn)因素疊加時(shí)，發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。

此外，高齡、脫水或血容量不足、心臟功能不全、大劑量或高滲性造影劑的使用、合并使用其他腎毒性藥物等，都會(huì)增加造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。聊到這里，第三個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，面對(duì)造影劑腎病，我們?cè)撛趺崔k？

讓人感到擔(dān)心的是，目前尚無(wú)特效的治療方法，我們還是以預(yù)防為主。幸運(yùn)的是，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐和研究，一套行之有效的預(yù)防策略已經(jīng)非常成熟，并在近年的指南中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

1、充分水化，也就是朋友們比較熟悉的補(bǔ)液，這是預(yù)防造影劑腎病最有效、最經(jīng)濟(jì)、也是最重要的手段，沒(méi)有之一。通過(guò)在檢查前、中、后給予足量的液體，可以達(dá)到3個(gè)目的：一是增加腎臟的血流量，改善缺氧；二是稀釋血液中造影劑的濃度，降低其毒性；三是增加尿量，加速造影劑從體內(nèi)排出。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低的門(mén)診病人，醫(yī)生也可能建議在檢查前后大量飲水 。

2、精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在進(jìn)行檢查前，醫(yī)生會(huì)對(duì)每位病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，核心就是檢查腎功能。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，醫(yī)生會(huì)決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性水化，以及制定何種檢查方案。

3、優(yōu)化檢查方案，遵循“非必要不使用”和“盡可能最低劑量”的原則，醫(yī)生會(huì)選擇風(fēng)險(xiǎn)更低的低滲或等滲非離子型造影劑，并使用能達(dá)到診斷目的的最小劑量。同時(shí)，會(huì)盡量避免在短期內(nèi)，比如72小時(shí)內(nèi)重復(fù)進(jìn)行造影劑檢查 。

4、管理合并用藥，醫(yī)生會(huì)建議您在檢查前暫停使用可能損害腎臟的藥物，如非甾體抗炎藥等。同時(shí)，多年來(lái)，科學(xué)家們一直在尋找能預(yù)防造影劑腎病的“神藥”。其中， N-乙酰半胱氨酸和他汀類(lèi)藥物是研究最多的兩種。N-乙酰半胱氨酸是一個(gè)經(jīng)典的抗氧化劑，但它的作用還有很大的爭(zhēng)議，張醫(yī)生個(gè)人是不建議常規(guī)使用。

他汀類(lèi)藥物是朋友們熟知的降脂藥，因其額外的抗炎、抗氧化作用，在預(yù)防造影劑腎病方面顯示出一些潛力。一些Meta分析提示，術(shù)前使用他汀類(lèi)藥物可能降低風(fēng)險(xiǎn)。但這仍屬于探索性領(lǐng)域，需要更多證據(jù)來(lái)支持其作為常規(guī)預(yù)防措施。

總而言之，目前最可靠的預(yù)防方法，仍然是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化策略，并以充分水化為核心。近年來(lái)，盡管我們?cè)谠煊皠┠I病的發(fā)病機(jī)制上有了更深的理解，但在預(yù)防性用藥方面并未迎來(lái)期待中的重大突破。然而，這恰恰凸顯了臨床實(shí)踐中那些基礎(chǔ)而關(guān)鍵的預(yù)防措施的重要性。

對(duì)于廣大朋友而言，造影劑檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的診療工具，其帶來(lái)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)。我們既不必因噎廢食；也不能毫無(wú)防備，忽視潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

好了，今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見(jiàn)。