近日，烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)公布《經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）北站西路街道新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司“7·29”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查報(bào)告如下——

經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）北站西路街道新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司“7·29”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

一、報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定

2025年7月29日21時(shí)50分許，在經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）烏魯木齊鐵路物流中心烏北營(yíng)業(yè)部維修車間東側(cè)，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失115萬(wàn)元。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司“7·29”物體打擊事故是一起因違反“45噸正面吊維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)”、“輪胎維護(hù)保養(yǎng)”作業(yè)指導(dǎo)書(shū)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916501047922******，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：秦某，注冊(cè)資本：伍佰萬(wàn)元整，成立日期：2006年08月17日，住所：新疆烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)），經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備銷售；專用設(shè)備修理；機(jī)械設(shè)備租賃；貨物進(jìn)出口；特種設(shè)備銷售等。許可項(xiàng)目：特種設(shè)備安裝改造修理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司有100t及以下起重機(jī)械安裝（含修理）“特種設(shè)備生產(chǎn)許可證”，有效期至2027年03月23日。

2025年5月，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司與新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司簽訂了《正面吊檢修用料采購(gòu)框架協(xié)議》及《專用合同條款》、《框架采購(gòu)協(xié)議書(shū)》、《安全協(xié)議》。

2.新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916540035643******，類型：有限責(zé)任分公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），負(fù)責(zé)人：謝某賓，成立日期：2010年11月12日，住所：新疆伊犁州奎屯市，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路機(jī)車車輛維修；機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)；特種設(shè)備制造；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)；特種設(shè)備安裝改造修理；建設(shè)工程設(shè)計(jì)等；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司發(fā)布了“質(zhì)量目標(biāo)分解及考核控制程序”、“文件開(kāi)展程序”、“安裝方案編制控制程序”等程序制度匯編；建立了“集裝箱正面吊運(yùn)起重機(jī)維修作業(yè)指導(dǎo)書(shū)”；制定了“新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司應(yīng)急預(yù)案”；開(kāi)展了特種設(shè)備安全法、安全生產(chǎn)法、設(shè)備安全操作規(guī)程、起重機(jī)械安全規(guī)程等內(nèi)容的培訓(xùn)。未制定2025年度應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃、未開(kāi)展應(yīng)急演練；未開(kāi)展“集裝箱正面吊運(yùn)起重機(jī)維修作業(yè)指導(dǎo)書(shū)”等內(nèi)容的培訓(xùn)；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；7月29日換輪胎作業(yè)前，未按照《框架采購(gòu)協(xié)議書(shū)》要求派維修專業(yè)技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)換輪胎工作，作業(yè)前未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和安全交底、未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展隱患排查。

2.新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司，制定了《奎屯設(shè)備維修分公司安全管理制度匯編》，包含道岔管理辦法、道岔使用保養(yǎng)管理規(guī)定、安全隱患排查治理制度等14個(gè)管理制度；制定了應(yīng)急預(yù)案，2025年已開(kāi)展演練14次；2025年共計(jì)開(kāi)展分公司內(nèi)部安全培訓(xùn)8次；分公司內(nèi)部檢查共計(jì)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患159項(xiàng)、已整改158項(xiàng)。新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司與新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司簽訂《正面吊檢修用料采購(gòu)框架協(xié)議》后，未對(duì)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年7月29日19時(shí)許，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司銷售主管達(dá)某運(yùn)安排輪胎維修人員焦某剛更換6條45噸正面吊輪胎，焦某剛叫上同為維修人員的段某倉(cāng)到達(dá)貨場(chǎng)45噸正面吊停放地點(diǎn)開(kāi)始換輪胎，在給左后輪輪胎充氣期間二人開(kāi)始更換右前輪，先支好千斤頂、擰下氣門(mén)芯給右前輪外側(cè)的輪胎放氣，但未按“45噸正面吊維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)”要求給內(nèi)側(cè)輪胎放氣。21時(shí)50分許，焦某剛拿著擊桿對(duì)準(zhǔn)外側(cè)輪胎外面的鋼圈、段某倉(cāng)對(duì)著擊桿用榔頭擊打時(shí)，外側(cè)的輪胎突然崩出，飛出的輪胎帶著焦某剛、段某倉(cāng)一起撞到正面吊北側(cè)的墻壁上。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，45噸正面吊位于物流園材料庫(kù)西側(cè)空地，空地西側(cè)為保養(yǎng)間，南側(cè)為正面吊庫(kù)，正面吊呈南北方向停放、與材料庫(kù)呈南北方向平行，正面吊左后方停放1輛新A·R2***五菱牌小型貨車、右前方有1輛新A˙16***五菱牌小型貨車，車上都放有空壓機(jī)、柴油機(jī)、氣缸等工器具。該正面吊前輪為雙輪并輪、后輪為單輪，左后輪、右前輪各擺放有1個(gè)千斤頂，車輪成頂起狀態(tài)，右前內(nèi)測(cè)輪胎氣嘴內(nèi)裝有氣門(mén)芯。材料庫(kù)坐東朝西、有三個(gè)雙扇雙開(kāi)白色漆面鐵皮門(mén)，正面吊東側(cè)距材料庫(kù)西側(cè)墻壁780cm，焦某剛位于中間門(mén)西側(cè)60cm、南側(cè)120cm處，頭朝東、腳朝西，距材料庫(kù)墻壁106cm處地面上有一個(gè)紅色鋼圈，鋼圈成“C”字形，外直徑57cm、內(nèi)直徑53.5cm、高26cm、厚1.8cm；材料庫(kù)墻壁下的地面上有一把鐵錘，鐵錘長(zhǎng)105cm、南北方向放置，鐵錘南側(cè)23cm處的材料庫(kù)墻壁上插有一個(gè)紅色金屬條，金屬條伸出墻壁12cm、距地高17cm、成下垂?fàn)睢Ρ谏嫌猩舷?處撞擊痕，上方一處撞擊痕距地高150cm、呈圓弧形、弧口朝下，弧長(zhǎng)154cm、深10cm，下方撞擊痕距地高15cm、呈圓弧形、弧口朝上，弧長(zhǎng)120cm、深6.7cm，上方撞擊痕上邊緣距下方撞擊痕下邊緣165cm，上方撞擊痕下側(cè)70cm處的墻壁上有1處孔洞，該孔洞距地面高72cm。距材料庫(kù)墻壁190cm處的地面上有1個(gè)輪胎，輪胎氣嘴內(nèi)無(wú)氣門(mén)芯，輪胎外徑160cm、內(nèi)徑46cm、寬46cm，輪胎重600千克。

圖1???45噸正面吊

圖2???事故輪胎

圖3???墻壁上撞擊痕

圖4???內(nèi)輪胎

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

死者信息：焦某剛，男，漢族 ，居住地：經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)），身份證號(hào)碼：6104**********2619，輪胎維修人員，事故發(fā)生后焦某剛當(dāng)場(chǎng)死亡。

傷者信息：段某倉(cāng)，男，漢族，42歲，戶口所在地住址： 陜西省岐山縣，現(xiàn)住址：昌吉中山路，身份證號(hào)： 6103**********551X，輪胎維修人員。事故發(fā)生后受傷，出院后在家康復(fù)。

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失115萬(wàn)元。2025年8月8日，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司與死者焦某剛家屬達(dá)成115萬(wàn)元的賠償協(xié)議、簽署《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》，已經(jīng)在2025年8月29日前向焦某剛家屬全部支付完畢。傷者段某倉(cāng)由烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（烏魯木齊市頭屯河區(qū)）第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，診斷為頭皮裂傷、右側(cè)肋骨骨折、右肺挫傷、頭皮異物、胸腔積液，現(xiàn)已出院在家康復(fù)中。

三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

在換輪胎作業(yè)區(qū)附近的正面吊司機(jī)張某、陳某等人聽(tīng)到聲響后立即過(guò)去查看情況，看到有2人受傷需要急救后，陳某于21時(shí)51分許打電話告訴班組長(zhǎng)石某、21時(shí)53分許撥打了120急救電話，約20分鐘后120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員檢查發(fā)現(xiàn)焦某剛已經(jīng)死亡后立即撥打了110報(bào)警電話，現(xiàn)場(chǎng)人員分別向所屬及相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)。隨后，烏魯木齊鐵路公安處、北站西路街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位的主要負(fù)責(zé)人相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)組織救援、了解相關(guān)情況。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

7月29日21時(shí)50分許事故發(fā)生后，正面吊司機(jī)張某、陳某等人立即過(guò)去查看情況，發(fā)現(xiàn)有2人受傷流血、躺在靠墻地面上，其中1人被輪胎壓著，2人趕緊試著把壓人的輪胎移開(kāi)、但沒(méi)有抬動(dòng)，等到后面人多時(shí)大家一起抬起輪胎把被壓人員救出。陳某于21時(shí)53分許撥打了120急救電話，大概20分鐘后，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員檢查，確認(rèn)焦某剛已經(jīng)死亡，醫(yī)護(hù)人員馬上撥打了110報(bào)警電話，在警察到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將受傷的段某倉(cāng)送往烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（烏魯木齊市頭屯河區(qū)）第一人民醫(yī)院，后轉(zhuǎn)院至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療后出院。

新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司與死者焦某剛家屬達(dá)成115萬(wàn)元的賠償協(xié)議后，已經(jīng)在2025年8月29日前向焦某剛家屬支付完畢。受傷人員及其它事項(xiàng)擬走民事訴訟程序。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)調(diào)查了解，事故發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，報(bào)警、救治迅速，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援基本符合要求。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.人的不安全行為：焦某剛、段某倉(cāng)站在45噸正面吊右前輪外輪胎正面，違反作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（“輪胎維護(hù)保養(yǎng)”第“3.8.4輪胎的拆卸”第二條“拆卸輪胎不能使用銳利的器具，不得硬撬輪胎，不得使用大錘撞擊輪胎”），焦某剛拿著擊桿頂著外側(cè)輪胎鋼圈、段某倉(cāng)對(duì)著擊桿用榔頭擊打，導(dǎo)致內(nèi)輪胎“爆炸”，把外側(cè)的輪胎崩出、帶著焦某剛、段某倉(cāng)一起撞到墻面。 ?

2.物的不安全狀態(tài)：拆卸外輪胎時(shí)沒(méi)有給內(nèi)輪胎放氣，盲目操作、用榔頭擊打，導(dǎo)致內(nèi)輪胎氣壓（10-12兆帕）急劇釋放，發(fā)生爆炸沖擊致使外輪胎蹦出。（“45噸正面吊維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)”關(guān)于“拆卸”的危險(xiǎn)：“對(duì)于雙輪，兩個(gè)輪胎都必須放氣，否則外輪拆下時(shí)，內(nèi)輪胎可能會(huì)爆炸”）。

圖5 “45噸正面吊維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)”危險(xiǎn)提示

（二）其他可能因素排除

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、筆錄詢問(wèn)等資料分析，排除人為故意因素。

（三）間接原因分析

1.未開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)。新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司未在作業(yè)前對(duì)2名現(xiàn)場(chǎng)換輪胎人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和安全交底，致使作業(yè)人員不掌握換輪胎方法，違反作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和“45噸正面吊維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)”，盲目作業(yè)。

2.未開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司未按照《框架采購(gòu)協(xié)議書(shū)》要求派維修專業(yè)技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，未在作業(yè)前開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)并采取有針對(duì)性的安全防護(hù)措施，作業(yè)過(guò)程中未開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，直到事故發(fā)生前，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司沒(méi)有人員到換輪胎現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理。

五、有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

1.新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司未開(kāi)展“集裝箱正面吊運(yùn)起重機(jī)維修作業(yè)指導(dǎo)書(shū)”等內(nèi)容的培訓(xùn)；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；換輪胎作業(yè)前，未派維修專業(yè)技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、未對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和安全交底、未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全管理。主體責(zé)任履行不到位。上述行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第一款第二款、第四十四條第一款的規(guī)定。

2.新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反《安全生產(chǎn)法》四十九條第二款的規(guī)定。

六、對(duì)有關(guān)單位和人員的處理建議

（一）對(duì)事故單位的處理意見(jiàn)

新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司的處理意見(jiàn)

新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司給予相應(yīng)的行政處罰。

（三）對(duì)個(gè)人的處理意見(jiàn)

1.秦某，男，47歲，身份證號(hào)：6527**********0713，戶口所在地住址：新疆精河縣，新疆新遠(yuǎn)通工程機(jī)械有限公司法定代表人。作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，未有效履行本單位的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)秦某做出相應(yīng)的行政處罰。

2.謝某賓，男，49歲，身份證號(hào)：6501**********4418，住址：烏魯木齊市新市區(qū)，新疆新鐵工業(yè)裝備有限公司奎屯設(shè)備維修分公司經(jīng)理。作為奎屯設(shè)備維修分公司主管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)謝某賓做出相應(yīng)的行政處罰。

（發(fā)布機(jī)構(gòu)：烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)）