不久前，四川省人民政府公布了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告。事故發(fā)生后，記者隨國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行拍攝采訪，通過調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場公共場所視頻及目擊者手機(jī)拍攝畫面，詢問事故相關(guān)人員和火場親歷者，梳理并還原了火災(zāi)成因、蔓延成災(zāi)經(jīng)過。

2024年7月17日晚上6點多，四川省自貢市九鼎大樓發(fā)生火災(zāi)，消防員到達(dá)現(xiàn)場后迅速組成多路滅火救援力量分別從各個通道進(jìn)入火場內(nèi)部滅火救人。

晚上10時20分明火被撲滅，消防員從起火建筑內(nèi)搜救轉(zhuǎn)移出91名被困人員，其中，16人遇難、39人受傷，過火面積5929平方米。

記者在現(xiàn)場看到，起火建筑多處外窗被燒穿，玻璃碎裂，外立面墻體被濃煙熏黑，裙樓的5層和6層最為嚴(yán)重。最先起火的建筑負(fù)一層超市內(nèi)，金屬貨架被燒得扭曲變形，木質(zhì)結(jié)構(gòu)的門框、隔板、木架已嚴(yán)重炭化，整個超市一片狼藉。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起火災(zāi)的直接原因是一個廢品回收人員找了一群無證的工人，使用液化氣切割自動扶梯，高溫熔渣掉落在了超市違規(guī)搭建的小庫房，剛好小庫房里堆放了大量的衣物紙箱，高溫的熔渣引燃了這些紙箱、衣物等可燃物所致。

目前，九鼎集團(tuán)法定代表人王某、圣士臺球會所經(jīng)營者朱某春、牽頭組織動火作業(yè)人員劉某建等16人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被依法提起公訴。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法對事故中涉嫌違紀(jì)違法的52名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

還原起火蔓延成災(zāi)全過程

事故調(diào)查組通過搜集事發(fā)現(xiàn)場目擊者的手機(jī)拍攝畫面和周邊公共場所視頻，梳理并還原了起火、蔓延、成災(zāi)全過程。

2024年7月17日18時多，自貢九鼎大樓里，人們?nèi)齼蓛傻卦诔行蓍e購物，5樓臺球廳和6樓茶餐廳在正常營業(yè)，里面聚集了不少顧客。

18時08分37秒，透過超市“休閑食品”區(qū)后面的門簾可以看到，庫房內(nèi)有微弱的火光閃爍。

18時10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報了火情，提示大家及時撤離。一名穿藍(lán)色短袖的女子聽到應(yīng)急廣播并察覺到了異常，她徑自走向火光處，當(dāng)她掀開門簾發(fā)現(xiàn)火情后，迅速呼叫人員撤離。

隨即，正在超市內(nèi)購物的人們紛紛向外緊急撤離。此時，大量濃煙開始在庫房內(nèi)聚集。如果這時超市員工采用滅火器滅火，還能將火情控制在庫房內(nèi)，但是他們并沒有這么做。肆虐的濃煙從庫房的縫隙里冒出，向其他區(qū)域蔓延，很快就灌滿整個超市。

濃煙烈火迅速形成燎原之勢，在負(fù)1層至5層中庭煙囪效應(yīng)作用下，時間僅僅過去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺球廳，由于5層與6層之間樓梯間防火門處于常開狀態(tài)，濃煙烈火沿中庭蔓延到5層后，很快就從6層茶餐廳的進(jìn)出口處噴涌而出。

很快黑煙就突破樓下的外窗向樓上蔓延，人們沿著茶餐廳搭建平臺外走廊向另一側(cè)逃離。茶餐廳6樓的人們快速沖過濃煙區(qū)沿著樓梯向茶餐廳臨時搭建平臺逃生避險。

負(fù)1層至6層均有過火痕跡，起火點在哪里

通過現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查組很快就排除了放火、電氣、自燃、吸煙等因素，那么，究竟是什么原因引發(fā)的這起火情？

據(jù)了解，事發(fā)前，超市負(fù)責(zé)人王某與九鼎集團(tuán)日常管理負(fù)責(zé)人許某商議將超市從負(fù)1層搬至地上1層，并擴(kuò)大經(jīng)營面積。隨后，九鼎集團(tuán)找來從事廢品收購的劉某建，由劉某建臨時找來幾個人對建筑部分自動扶梯和1層中庭的8樘防火卷簾進(jìn)行拆除作業(yè)。

扶梯拆卸切割工人 劉某建：一次都沒拆過，我跟他說過的，我沒拆過電梯。

就這樣，在沒有取得動火作業(yè)審批的情況下，幾個既不了解扶梯基本結(jié)構(gòu)也沒有任何拆卸經(jīng)驗的人臨時搭建成一個草臺班子，開始野蠻且盲目地拆除作業(yè)。

臨時找來的拆除施工人員均沒有經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，也沒有相關(guān)從業(yè)資格證，更不了解動火作業(yè)安全注意事項。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割作業(yè)時正處于營業(yè)期間，現(xiàn)場沒有防護(hù)措施，也沒有清理作業(yè)點周邊可燃物，更沒有配備足夠的滅火設(shè)備和設(shè)置現(xiàn)場安全員，導(dǎo)致切割產(chǎn)生的高溫熔渣多次引燃扶梯踏步下面的油漬和側(cè)面包裝的木板等可燃物，施工人員僅使用盆裝水澆滅。

而這一次，起火的是切割點下方的負(fù)一層超市小庫房。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：工人在切割自動扶梯的作業(yè)點，剛好又在孔洞的上方，大量高溫熔渣順著孔洞直接掉落在了小倉庫柱子旁邊的衣物、紙張等可燃物上面，火焰順著這根柱子迅速向四周蔓延擴(kuò)大成災(zāi)。

經(jīng)綜合分析認(rèn)定起火原因為：九鼎集團(tuán)違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負(fù)一層中庭步梯、自動扶梯下方超市庫房內(nèi)，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災(zāi)。

哪些因素導(dǎo)致火勢迅速蔓延？

從負(fù)一層超市發(fā)現(xiàn)起火到高溫濃煙蔓延至五層臺球廳，僅用2分多的時間。記者梳理了整個起火時間線。

18時08分37秒超市庫房火光閃爍，

18時10分20秒，超市內(nèi)部應(yīng)急廣播播報了火情，提示大家及時撤離。一名穿藍(lán)色短袖的女子聽到應(yīng)急廣播并察覺到了異常。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，切割人員發(fā)現(xiàn)起火后，用干粉滅火器和少量盆裝水沒能將大火撲滅就逃離現(xiàn)場，沒有第一時間撥打119報警和通知九鼎大樓物業(yè)管理部門，超市員工發(fā)現(xiàn)后組織人員疏散逃生并報警，但沒有組織初起火災(zāi)撲救，延誤了最佳處置時間。

起火時，九鼎大樓只有一名保安兼消防控制室值班人員在場，沒有組織撲救初起火災(zāi)，火勢迅速在建筑內(nèi)肆意蔓延。

18時11分19秒，時間僅僅過去2分多鐘，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5樓臺球廳。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起火災(zāi)，一個深刻的教訓(xùn)是負(fù)一樓超市頂棚違規(guī)使用可燃易燃的彩鋼板裝修。這種彩鋼板，中間加了聚苯乙烯的材料，燃燒速度快。

調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，起火建筑的消防設(shè)施不能聯(lián)動，大樓中庭防火卷簾有的被拆除，有的沒有下降，就這樣一道道安全防線的破壞，讓這棟正在運行的大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，濃煙烈火沒有任何阻擋，由中庭向其他區(qū)域肆意蔓延擴(kuò)大。

調(diào)查組在進(jìn)一步調(diào)查中了解到：

九鼎大樓在建設(shè)過程中，諸多涉及消防安全的建設(shè)事項和內(nèi)容被隨意刪減、違規(guī)調(diào)整，使得建筑體量與安全設(shè)防等級不匹配，形成了“先天性”隱患，增加了火災(zāi)風(fēng)險。

另外，在建筑內(nèi)、外部裝飾裝修及消防設(shè)施改造中，相關(guān)企業(yè)均沒有依法依規(guī)主動申報，由于裝修改造工程源頭監(jiān)管不力，又形成新的“先天性”隱患。

諸多因素疊加耦合進(jìn)一步降低了建筑消防安全設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，終成大患。

為何負(fù)一層起火造成五層16人遇難呢？

數(shù)值模擬結(jié)果顯示，在火災(zāi)發(fā)生4分多鐘后，大樓2層區(qū)域平均溫度500℃；大樓5層臺球廳、樓梯間、廚房最高溫度分別達(dá)到150℃、200℃、124℃，均超過成年人耐受閾值60℃的兩倍以上。大量的高溫有毒濃煙在煙囪效應(yīng)的作用下，迅速向建筑各樓層蔓延。為何負(fù)一層起火造成五層16人遇難呢？

火災(zāi)發(fā)生后，中庭機(jī)械排煙系統(tǒng)沒有啟動，火災(zāi)自動報警系統(tǒng)也無法聯(lián)動報警，導(dǎo)致5層臺球廳的人們并不知道濃煙烈火正一步步向他們逼近！

通過公共場所視頻可以看到，5樓臺球廳的人們發(fā)現(xiàn)煙氣后，沒有立即進(jìn)行疏散逃生，而是在駐足觀望，導(dǎo)致他們失去了疏散逃生的最佳時機(jī)。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：當(dāng)時我們所有的人聚集在一起，還在聊天、打球、打牌，沒有任何征兆的。

由于5層臺球廳與中庭之間的防火卷簾頂部沒有封堵，隔墻與頂棚之間有縫隙，加上臺球廳沒有排煙設(shè)施，導(dǎo)致快速涌入的煙氣無法排出，高溫有毒濃煙直接將整個臺球廳的人們重重包圍。

臺球廳服務(wù)員 黃女士：同事去看了起火位置，第一坨濃煙掉下來的位置，那個門打開了以后他就喊快報警，著火了。很大的火，讓我們快跑。

臺球廳顧客 許先生：工作人員跑到后面去把那個門打開，后面門一打開沒有關(guān)。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：員工打開這個門沒有關(guān)閉，大量有毒高溫濃煙持續(xù)涌入，也是造成臺球廳內(nèi)人員死亡的一個重要原因。

編輯 | 張思逸

主編 | 張 越

來源 | 央視新聞、央視網(wǎng)

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