短短數(shù)月，友邦保險因兩起拒賠案接連引發(fā)社會關(guān)注。先是3歲女童因暴發(fā)性心肌炎離世，友邦以“病名差三個字”為由拒賠50萬元；后有完成性別重置手術(shù)的投保人，被友邦單方面解約并拒賠常規(guī)醫(yī)療費(fèi)（詳見《全國首例變性人商業(yè)醫(yī)保拒賠案宣判 友邦保險被判全額理賠》）。兩案看似不同，卻共同揭示了保險業(yè)成本轉(zhuǎn)嫁、條款規(guī)避與懲罰缺失的三重困局。本應(yīng)扮演“經(jīng)濟(jì)減震器”和“社會穩(wěn)定器”雙重角色的保險行業(yè)，正利用“躺平式拒賠” 的商業(yè)哲學(xué)，將風(fēng)險共擔(dān)的契約精神異化為利潤最大化的算法邏輯。

從博弈論角度看，如果拒賠的預(yù)期收益遠(yuǎn)高于成本，保險公司自然選擇系統(tǒng)性拒賠策略。此時，以計算成本的方式逼迫訴訟就成了屢試不爽的方案。在性別重置案例中，投保人小宋向媒體透露，為了這次維權(quán)，律師費(fèi)就達(dá)三萬元。而友邦拒絕賠付的金額僅4400余元，這個數(shù)字遠(yuǎn)低于投保人訴訟所需的時間與金錢成本。面對如此直觀的比價，多數(shù)投保人會放棄維權(quán)。在幼女重疾險案中，友邦幾乎是將人性弱點(diǎn)納入精算模型：悲痛中的家庭往往缺乏與金融巨頭展開漫長訴訟的心力，保險公司正是利用家屬的情感脆弱，將拒賠轉(zhuǎn)化為一種利潤計算。無論是經(jīng)歷喪親之痛的家庭，還是需要持續(xù)醫(yī)療的弱勢群體，都成為保險“算計”的對象。這種將苦難納入成本收益計算的邏輯，是行業(yè)價值觀的嚴(yán)重迷失。

即便消費(fèi)者最終勝訴，也僅能拿回本該獲得的理賠款，維權(quán)過程中的額外支出相當(dāng)于構(gòu)成了二次負(fù)擔(dān)，也形成了“守法吃虧、違法得益”的異常局面。換言之，保險公司通過策略性地增加對方維權(quán)成本，抑制了潛在的理賠訴求，違背了保險最基本的風(fēng)險共擔(dān)原則。

友邦在幼女重疾險案中展現(xiàn)了保險業(yè)慣用的“條款陷阱”策略?！氨┌l(fā)性心肌炎”與合同條款的“嚴(yán)重心肌炎”雖臨床實(shí)質(zhì)相同，卻因三字之差成為拒賠理由。這種將醫(yī)學(xué)診斷異化為文字謎題的做法，堪稱行業(yè)規(guī)避責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)化操作。嚴(yán)苛條件與臨床實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)，卻成了保險公司堂而皇之的拒賠依據(jù)。

《人民日報》公眾號“人不可能按照合同約定的那種方式去生病”的評論，直指保險條款與醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)之間的巨大鴻溝。在保險精算模型中，這些條款并非基于醫(yī)學(xué)理性，而成了精密計算的風(fēng)險篩選工具。

當(dāng)前制度最致命的缺陷，在于缺乏有效的懲罰機(jī)制。友邦兩起敗訴案件的結(jié)果，僅僅是履行了本該承擔(dān)的義務(wù)，未受到任何實(shí)質(zhì)性懲戒。這種“零風(fēng)險拒賠”機(jī)制催生了扭曲的商業(yè)邏輯?，F(xiàn)實(shí)中，法院判決保險公司承擔(dān)投保人全額維權(quán)成本的案例寥寥無幾，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對“不合理拒賠”的處罰也多停留在警告層面。這種寬容態(tài)度，無異于對保險業(yè)“躺平式拒賠”的默許。

友邦的案例折射出整個保險業(yè)的深層問題。“條款從嚴(yán)、理賠從緊”已成為行業(yè)普遍的經(jīng)營策略，通過條款設(shè)計和成本轉(zhuǎn)嫁機(jī)制，保險從風(fēng)險保障工具異化為利潤獲取機(jī)器。更令人擔(dān)憂的是，這種“躺平式拒賠”正在形成行業(yè)惡性循環(huán)。合規(guī)經(jīng)營的企業(yè)面臨“劣幣驅(qū)逐良幣”的壓力，而監(jiān)管缺位使得違規(guī)者持續(xù)獲利。保險業(yè)原本的“社會穩(wěn)定器”功能，在這種生態(tài)下正逐漸失效。

“躺平式拒賠”不僅是個別企業(yè)的經(jīng)營策略，更是整個行業(yè)價值迷失的縮影。保險業(yè)正站在價值重塑的十字路口，改革的希望在于將每一次維權(quán)勝利轉(zhuǎn)化為制度進(jìn)步的契機(jī)。保險業(yè)的革新需要從典型案例中舉一反三，通過完善行業(yè)規(guī)范、提高違規(guī)成本、重塑企業(yè)倫理，構(gòu)建“不敢拒、不能拒、不想拒”的系統(tǒng)性解決方案。保險業(yè)的未來，在于將社會責(zé)任與商業(yè)成功并重——這既是行業(yè)存在的初心，更是其可持續(xù)發(fā)展的根本。

來源：信網(wǎng)