醫(yī)保結(jié)算速度，是衡量醫(yī)療保障服務(wù)水平與治理效能的一把關(guān)鍵標(biāo)尺。為深入貫徹落實(shí)二十屆四中全會(huì)關(guān)于“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”的戰(zhàn)略部署，在國(guó)家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，一場(chǎng)以“即時(shí)結(jié)算”為核心的醫(yī)保服務(wù)改革正在全面深化。這項(xiàng)改革旨在打通醫(yī)?；饟芨兜摹白詈笠还铩?，將醫(yī)?；鸶?、更準(zhǔn)地賦能于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，是回應(yīng)民生關(guān)切、激發(fā)市場(chǎng)活力、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化在醫(yī)保領(lǐng)域的具體行動(dòng)。

思想引領(lǐng)——深刻把握即時(shí)結(jié)算改革的“三個(gè)需要”

醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革并非簡(jiǎn)單的技術(shù)優(yōu)化或流程調(diào)整，而是關(guān)乎醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略性抉擇，需要全體醫(yī)保人深刻領(lǐng)會(huì)其背后的核心要義。10月29日，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在重慶召開(kāi)了醫(yī)保新視界第四期研討會(huì)——“創(chuàng)新·協(xié)同·可持續(xù)一醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革”，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文在致辭中講道“推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革不僅是深化改革之需，也是強(qiáng)化賦能之需，更是自我革命之需”。

一是深化改革之需。即時(shí)結(jié)算改革是深化醫(yī)療保障制度改革，特別是支付方式改革的關(guān)鍵一環(huán)，是通向更高效率、更優(yōu)治理的必經(jīng)之路。其核心價(jià)值在于激活“醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力”。隨著醫(yī)保基金規(guī)模擴(kuò)大至年收支約6萬(wàn)億元，其巨大的資金流已成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要變量。通過(guò)推動(dòng)結(jié)算從“按月”到“按日”的即時(shí)化變革，能極大釋放資金流轉(zhuǎn)效率，為“三醫(yī)”協(xié)同注入強(qiáng)勁動(dòng)能。

二是強(qiáng)化賦能之需。醫(yī)?；鸺仁潜Ｕ先嗣袢罕娀踞t(yī)療需求的“救命錢”，也是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)發(fā)展的“賦能金”。二十屆四中全會(huì)強(qiáng)調(diào)，要在發(fā)展中保障和改善民生，在滿足民生需求中拓展發(fā)展空間，即時(shí)結(jié)算正是實(shí)現(xiàn)這一要求的具體實(shí)踐。通過(guò)加速資金流、信息流和業(yè)務(wù)流的循環(huán)速度，壓縮結(jié)算周期，為符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了持續(xù)、穩(wěn)定的資金“活水”，這直接降低了醫(yī)藥企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使它們能將更多資源投入于技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)提升。

三是自我革命之需。推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，是對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)自身傳統(tǒng)工作模式和權(quán)力運(yùn)行方式的一次“刀刃向內(nèi)”的自我革命。這不僅是業(yè)務(wù)升級(jí)，更是政治責(zé)任和權(quán)力約束的體現(xiàn)。全體醫(yī)保人主動(dòng)加壓，提出更高要求的即時(shí)結(jié)算改革，這本身就是一場(chǎng)深刻的自我革命，是用更高的“辛苦指數(shù)”來(lái)?yè)Q取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“發(fā)展指數(shù)”和參保群眾的“滿意指數(shù)”。

全國(guó)成效與地方實(shí)踐——即時(shí)結(jié)算的“深度”探索

醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革已從地方探索走向全國(guó)推進(jìn)。2025年1月9日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，這一改革在全國(guó)正式拉開(kāi)序幕。10月16日，又再次印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作的通知》，明確提出在全國(guó)范圍內(nèi)加快醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算速度，從根本上緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，2025年底前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都必須啟動(dòng)這項(xiàng)工作，不留任何死角。到2026年底，改革將實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍——即時(shí)結(jié)算資金要占到本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上，開(kāi)通即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比同樣要達(dá)到80%以上。

據(jù)隆學(xué)文在會(huì)上介紹，截至目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均已啟動(dòng)開(kāi)展即時(shí)結(jié)算，改革進(jìn)展遠(yuǎn)超預(yù)期，今年1-8月已撥付即時(shí)結(jié)算金額8120億元，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)59.36萬(wàn)家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26.49萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店覆蓋32.87萬(wàn)家。

具體來(lái)看，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況，探索出多種推進(jìn)即時(shí)結(jié)算的有效模式，不僅結(jié)算效率提升，也注重發(fā)揮賦能金作用，各具亮點(diǎn)和特色。

重慶市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任周召林在會(huì)議上分享了重慶實(shí)踐，其中一個(gè)突出亮點(diǎn)是賦予了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分的自主選擇權(quán)，它們可以根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和經(jīng)營(yíng)節(jié)奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請(qǐng)即時(shí)結(jié)算。這種柔性管理策略，顯著提升了政策的包容性和適應(yīng)性。

江蘇鹽城作為國(guó)家醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算的試點(diǎn)城市，更是將全業(yè)務(wù)場(chǎng)景納入即時(shí)結(jié)算改革中。據(jù)鹽城市醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)惠恒松介紹，目前，鹽城市144家納入即時(shí)結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含89家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、55家國(guó)談藥“雙通道”定點(diǎn)藥店），職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等全業(yè)務(wù)場(chǎng)景均可享受此便利。

在提升結(jié)算效率的同時(shí)，新政策落地需要同樣注重醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管，各地在追求效率的同時(shí)，也圍繞著如何筑牢基金安全防線，展開(kāi)了一系列各具特色的監(jiān)管實(shí)踐。比如，內(nèi)蒙古赤峰市建立起市、旗縣區(qū)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)三級(jí)聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，采用“系統(tǒng)自動(dòng)篩查+專業(yè)人工復(fù)核”雙重校驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行“支付失敗、費(fèi)用異常、預(yù)付資金問(wèn)題”三類拒付規(guī)則。安徽淮北突破固有思維，變“先審后付”為“現(xiàn)付后審”。依托信息技術(shù)，在不改造醫(yī)院系統(tǒng)前提下，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)交互與“T+1”撥付。

總之，醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革于民——直接的成效是解決了群眾“墊資跑腿”的痛點(diǎn)；于醫(yī)——有效紓解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力；于管——即時(shí)結(jié)算改革推動(dòng)了醫(yī)保基金管理向精細(xì)化、規(guī)范化方向發(fā)展。

勇闖“深水區(qū)”——擴(kuò)容提質(zhì)與協(xié)同攻堅(jiān)

即時(shí)結(jié)算改革在取得顯著成效的同時(shí)，也已步入“深水區(qū)”。要推動(dòng)改革從“有沒(méi)有”向“好不好”、“優(yōu)不優(yōu)”轉(zhuǎn)變，必須清醒認(rèn)識(shí)到前行道路上的挑戰(zhàn)。具體如下：

一是服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“末梢”尚未完全打通。雖然二級(jí)及以上大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但廣大的一級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和零售藥店的接入率仍有提升空間，在一定程度上影響了改革紅利的普惠性。

二是基金與業(yè)務(wù)的“全鏈條”覆蓋仍在攻堅(jiān)。目前，即時(shí)結(jié)算主要集中于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。而作為民生保障重要托底力量的大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金，因其統(tǒng)籌層級(jí)、政策體系和結(jié)算流程更為復(fù)雜，將其無(wú)縫納入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)尚處于探索階段，未能形成完整的保障閉環(huán)。

三是基金安全監(jiān)管面臨“以快制快”的新考驗(yàn)。結(jié)算周期大幅壓縮后，留給人工審核與糾錯(cuò)的時(shí)間相應(yīng)減少。這要求監(jiān)管必須從事后查處向事中干預(yù)、事前預(yù)警轉(zhuǎn)型，對(duì)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)的智能監(jiān)控能力、大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理水平都提出了前所未有的高要求。

四是地區(qū)間推進(jìn)力度與基礎(chǔ)存在“溫差”。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、信息化基礎(chǔ)與經(jīng)辦能力存在差異，改革推進(jìn)呈現(xiàn)出不平衡的態(tài)勢(shì)。部分基礎(chǔ)較好的地區(qū)不斷刷新支付速度，而一些地區(qū)仍在努力擴(kuò)大覆蓋面的初級(jí)階段。

面對(duì)挑戰(zhàn)，國(guó)家醫(yī)保部門已明確目標(biāo)。國(guó)家醫(yī)保局近期印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》確立了“三個(gè)目標(biāo)”，指引全國(guó)步調(diào)一致向前進(jìn)。

目標(biāo)一“全覆蓋”：確保改革無(wú)死角。今年年底前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都必須實(shí)質(zhì)性開(kāi)展即時(shí)結(jié)算工作。

目標(biāo)二“擴(kuò)基金”：構(gòu)建保障一體化。在鞏固職工和居民基本醫(yī)保主陣地的基礎(chǔ)上，全力推動(dòng)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金納入即時(shí)結(jié)算范圍。還要探索推進(jìn)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金，還覆蓋門診、門慢特、住院、生育等，并有條件地將異地就醫(yī)費(fèi)用納入。

目標(biāo)三“兩個(gè)80%”：量化提質(zhì)硬指標(biāo)。設(shè)定到2026年底，即時(shí)結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的比例要達(dá)到80%以上，且開(kāi)通即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比也要超過(guò)80%。

實(shí)現(xiàn)這“三個(gè)目標(biāo)”，單一部門的孤軍奮戰(zhàn)難以為繼，正如隆學(xué)文所強(qiáng)調(diào)的“加強(qiáng)協(xié)同配合，形成工作合力”。即時(shí)結(jié)算涉及多方主體，要進(jìn)一步做好與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通。他強(qiáng)調(diào)要建立常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解決工作推進(jìn)中遇到的困難和問(wèn)題，確保改革平穩(wěn)有序推進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)：當(dāng)前，我們正處在“十五五”規(guī)劃承前啟后的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療保障工作作為一項(xiàng)融合了政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)屬性的綜合性工程，其重要性愈發(fā)凸顯。推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，已然成為我們踐行以人民為中心發(fā)展思想、賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、助力中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和關(guān)鍵一招。

前路漫漫，行則將至。

作者 | 鯨魚 舒笙

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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