作者：歐高軍

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導(dǎo)語

本案例報告一例8歲英短貓干性傳染性腹膜炎的診斷與治療。初期采用GS-441524聯(lián)合治療效果不佳，更換為Paxlovid后球蛋白恢復(fù)正常，A/G回升至0.6，實現(xiàn)臨床緩解。

一、病史與主訴

1.1基本信息

動物姓名：花椒

動物品種：英短藍(lán)貓

年齡性別：8歲雌性

1.2主訴

室內(nèi)生活，免疫齊全，驅(qū)蟲按時，已絕育，平時以各種進(jìn)口主糧和罐頭為食。10天前表現(xiàn)出食欲減退、精神不振的現(xiàn)象，偶見嘔吐未消化貓糧及貓毛，伴有軟便和間斷腹瀉的現(xiàn)象，家庭醫(yī)生電話評估后給出了口服益生菌和化毛膏的建議，主人自行在家使用了化毛膏，但癥狀沒有減輕，直到3天前該動物體型已經(jīng)明顯消瘦，體重相較患病前已減輕超過2kg，遂來院就診。

二、臨床檢查

2.1體格檢查

患貓精神狀態(tài)尚可，神智清醒但沉郁（BCS 3/9），反應(yīng)遲鈍，蜷縮姿勢。皮膚回彈時間 ＞3秒（中度脫水，失水量約6%）。眼窩輕度凹陷，唾液粘稠。T:40.1℃，H:135，R:42，CRT：3s，可視粘膜輕度蒼白，未見明顯黃染。眼前房未見房閃/纖維素滲出（排除葡萄膜炎）。腹部觸診緊張，未見明顯波動感，按壓可觸及腹腔內(nèi)一不規(guī)則團(tuán)塊，堅實似橡皮，有游離性。

結(jié)合病史、問診及體格檢查，并不能很好的得出可能的診斷方向，考慮進(jìn)行下一步的理化檢查，完善最小診斷數(shù)據(jù)庫。

擬進(jìn)行：

1. 血常規(guī)+血涂片

2. 血液生化

3. F-SAA及fPL

4. 腹部X光及超聲

2.2血常規(guī)及血涂片鏡檢

結(jié)論：

小細(xì)胞低色素性貧血：HGB 71g/L（↓52%）、HCT 18.5%（↓30%）、RBC 5.43×1012/L（假性正常），提示血紅蛋白合成障礙，小細(xì)胞性：MCV 34.1fL（↓11%） + MCHC 385g/L（↑7%）→ 提示慢性貧血或缺鐵

血小板減少癥（PLT 52×10?/L）伴巨血小板活化：

MPV 12.6fL（正常） + PDW 19.5（↑12%）提示骨髓釋放未成熟大血小板代償，或假性血小板凝集

應(yīng)激性白細(xì)胞象：

Neu% 85.5%（↑） + Lym% 11.9%（↓）考慮皮質(zhì)醇介導(dǎo)的粒淋倒置

Eos# 0.05×10?/L（↓）考慮HPA軸激活抑制嗜酸細(xì)胞

血涂片鏡下可見紅細(xì)胞體積較小，大小相對均一，未見明顯異常形態(tài)及包涵體；白細(xì)胞及血小板未見明顯異常形態(tài)及包涵體；海因茨小體染色陰性，可排除海因茨小體，亞甲藍(lán)染色可見網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，非再生性貧血常見的原因包括炎性貧血、慢性腎病性貧血、溶血和失血性貧血早期、內(nèi)分泌性貧血，骨髓性貧血。而骨髓性貧血有包括病毒感染（Felv&FIV、FIP、CPV、FPV等）、毒素中毒、雌激素、PRCA、骨髓癆、骨髓腫瘤、骨髓纖維化等，可能原發(fā)于骨髓炎、骨髓發(fā)育不良、中毒性損傷、發(fā)生在骨髓內(nèi)的感染性或免疫介導(dǎo)性疾病；也可能繼發(fā)于慢性炎癥性疾病、慢性腎病、甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退。從理論上講，再生性貧血前期也是有可能的。

2.3 血液生化及尿液UPC

結(jié)論：首先注意到幾個關(guān)鍵異常值：總蛋白高達(dá)10.1g/dL（參考值5.7-8.9），球蛋白8.0g/dL（參考值2.3-5.2），白球比僅0.25。這種球蛋白極度升高而白蛋白偏低（2.0g/dL）通常提示長期、嚴(yán)重的慢性感染。淀粉酶和脂肪酶輕度升高可能反映腸道炎癥或胰腺繼發(fā)損傷，但淀粉酶和脂肪酶在貓中對胰腺病變的臨床意義極度有限，需結(jié)合特異性脂肪酶共同判讀。肝酶指標(biāo)基本正常，ALT 22U/L和AST 8U/L都不高，說明沒有實質(zhì)性肝損傷?？偰懼?.65umol/L也正常，可排除肝源性高球蛋白血癥。特別關(guān)注到白球比0.25這個數(shù)值——遠(yuǎn)低于FIP診斷閾值0.6，結(jié)合球蛋白>8g/dL，F(xiàn)IP會被首先考慮。而血常規(guī)的三系異常（貧血、血小板減少、應(yīng)激白細(xì)胞象）也與FIP的全身炎癥狀態(tài)吻合。2.4炎癥及特異性脂肪酶

結(jié)論：f-SAA明顯升高，提示明顯全身性炎癥，但SAA無法提示炎癥在身體中的產(chǎn)生位置，需結(jié)合其他檢測結(jié)果判讀，fPL的結(jié)果正常，有很高的陰性預(yù)測率，提示不太可能發(fā)生胰腺炎。

2.5腹部超聲

結(jié)論：在回盲瓣掃查可見數(shù)個中低回聲團(tuán)塊，CFDI見周邊血流豐富，考慮腸道腫瘤或反應(yīng)性淋巴結(jié)。

2.6腹部X

結(jié)論：右腎萎縮可能，其余未見明顯異常。

2.7臨床檢查結(jié)論

在初步的理化檢查中，我們發(fā)現(xiàn)動物主要存在以下問題：

1. 輕度的非再生性貧血

2. 高球蛋白血癥+白球倒置

3. 嚴(yán)重的全身性炎癥

4. 腹腔內(nèi)回盲瓣周邊多發(fā)腫物

結(jié)合動物的病史和年齡，我做出了如下鑒別診斷：

1. 貓白血病/艾滋病

2. 腫瘤（尤其是淋巴瘤）

3. 干性貓傳染性腹膜炎（在3歲以上的貓上不易發(fā)生）

4. 腎性貧血（腎萎縮引起的促紅素減少）

下一步診斷計劃：

1. 開腹探查，對腫物進(jìn)行切除并進(jìn)行病理檢測，但麻醉風(fēng)險評估高，主人謝絕。

2. 對高球

蛋白血癥的原因進(jìn)行檢查，進(jìn)行血清蛋白電泳。

3. 在超聲引導(dǎo)下對腫物進(jìn)行穿刺采樣，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測。

2.8進(jìn)一步檢測2.8.1血清免疫電泳

蛋白類型

檢查結(jié)果（g/dL）

百分比

參考范圍（貓）

白蛋白

α1球蛋白

α2球蛋白

β1球蛋白

β2球蛋白

γ球蛋白

1.63↓

0.26

1.40↑

0.24

0.38

4.57↑

19.2%

3.1%

16.5%

2.8%

4.5%

53.9%

2.90~4.67

0.24~0.50

0.29~1.03

0.15~0.45

0.15~0.49

0.43~2.14

A/G

0.24↓

0.8~1.5

總蛋白

8.47↑

6.60~8.40

結(jié)果提示

白蛋白降低，α2球蛋白和γ球蛋白升高，可能的鑒別診斷包括感染性因素及免疫介導(dǎo)性因素引起的疾病，或淋巴組織異常增殖等，同時，考慮到γ球蛋白顯著升高，應(yīng)更多的考慮傳染性腹膜炎的可能性。

2.8.2細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

印象：

脫落細(xì)胞量大，以淋巴細(xì)胞為主，其中小細(xì)胞淋巴細(xì)胞約占85%，中淋巴細(xì)胞約占15%，

背景中大量紅細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞，未見病原微生物。

意見：

反應(yīng)性淋巴結(jié)增大

2.8.3 PCR檢測

結(jié)論：對淋巴結(jié)穿刺物進(jìn)行冠狀病毒及傳染性腹膜炎突變位點的PCR檢測，在樣本中檢測出冠狀病毒及傳染性腹膜炎2型突變位點。

注：傳染性腹膜炎1型突變位點的擴增曲線不典型，不予采信，建議復(fù)測。

2.9臨床診斷

結(jié)合理化檢測結(jié)果，臨床診斷為：

1.貓傳染性腹膜炎（非滲出性干性）

2.非再生性貧血

三、治療

入院治療，對體溫、體重進(jìn)行監(jiān)測，埋留置針，靜脈輸液，用藥如下：

1.頭孢奎肟5mg/KG/IV

2.泮托拉唑0.5mg/KG/IV

3.促紅細(xì)胞生成素1U/KG/IM

4.潑尼松龍0.5mg/KG/IM

5.GS-441524 15mg/KG/SC

6.Molnupiravir 15mg/KG/PO

7.口服補充右旋糖酐鐵、葉酸、維生素B12

8.米氮平膏外用

3.1治療監(jiān)測

在住院治療期間，對血液生化進(jìn)行監(jiān)測

每7天進(jìn)行一次血液生化檢測，球蛋白進(jìn)行性升高，考慮該毒株對現(xiàn)有治療方案中的抗病毒藥物耐藥，遂更換抗病毒藥物：

將GS-441524和Molnupiravir停用，改為奈瑪特韋（Paxlovid）75mg/q12h、利托那韋25mg/q12h

四、預(yù)后

在更換抗病毒藥物7天后，進(jìn)行血液生化檢測，結(jié)果如下：

球蛋白較前有所下降，白蛋白較前有所上升，動物出院，改為居家治療+門診隨訪，在出院后16天進(jìn)行了最后一次復(fù)查，結(jié)果如下：

球蛋白已降低至正常范圍，白球比回升至0.6，達(dá)到臨床緩解狀態(tài)。

五、討論

本病例為一只8歲雌性英短貓，臨床表現(xiàn)以慢性消耗性癥狀為主，包括食欲減退、體重顯著下降、間斷腹瀉及精神沉郁。初診時未見典型滲出性體征，腹部觸診發(fā)現(xiàn)回盲部團(tuán)塊，結(jié)合實驗室檢查提示非再生性貧血、高球蛋白血癥、白球比倒置及全身性炎癥反應(yīng)，最終通過淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)及PCR檢測確診為非滲出性（干性）貓傳染性腹膜炎（FIP）。

本病例的診斷過程體現(xiàn)了FIP在老年貓中診斷的復(fù)雜性。該貓無典型滲出性積液表現(xiàn)，臨床癥狀隱匿，初診時易與腫瘤、慢性腸炎或免疫介導(dǎo)性疾病混淆。

關(guān)鍵診斷線索包括：

- 白球比顯著降低（0.25），遠(yuǎn)低于FIP常用的診斷閾值（0.6）；

- 血清蛋白電泳顯示γ球蛋白顯著升高（53.9%），提示慢性免疫刺激；

- PCR檢測在淋巴結(jié)樣本中檢出FCoV及FIPV II型突變位點，為確診提供分子依據(jù)。

上述結(jié)果結(jié)合病史與臨床表現(xiàn)，支持干性FIP的診斷，盡管該類型在8歲貓中較為少見。

在常規(guī)的傳染性腹膜炎病例診斷中，采集腹水進(jìn)行冠狀病毒PCR是一種安全、低創(chuàng)傷、簡便快捷的診斷方法，但在非滲出性病例中，采樣過程往往充滿疼痛及風(fēng)險，大多數(shù)情況下需要在麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，在生命體征尚不平穩(wěn)的重癥病例上，麻醉操作會帶來較大的風(fēng)險，此時，血清蛋白電泳帶來了一種全新的可能性，該方式無創(chuàng)、敏感性高，對于不明原因的高球蛋白血癥，血清蛋白電泳能帶來全新的診斷方向。

該病例治療初期采用GS-441524聯(lián)合Molnupiravir的雙抗病毒方案，并輔以免疫調(diào)節(jié)、支持治療（如促紅素、補鐵、維生素補充等）。然而，治療過程中發(fā)現(xiàn)球蛋白持續(xù)升高，提示病毒載量未有效控制，可能存在耐藥或藥物應(yīng)答不佳。

在第七天調(diào)整抗病毒方案，改用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）組合，屬于SARS-CoV-2主蛋白酶抑制劑，理論上對冠狀病毒具有交叉抑制作用。更換方案后，球蛋白水平顯著下降，白蛋白回升，白球比恢復(fù)至0.6，提示病毒活性受到抑制，炎癥反應(yīng)緩解，動物進(jìn)入臨床緩解期。

本病例通

過連續(xù)生化監(jiān)測評估治療效果，白球比的變化趨勢成為判斷病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。出院后16天查顯示球蛋

白已降至正常范圍，白球比穩(wěn)定在0.6，提示治療有效，病情控制良好。該結(jié)果也支持Paxlovid在部分耐藥FIP病例中可能具有潛在療效，值得進(jìn)一步研究和驗證。

臨床啟示：

1. 老年貓亦可發(fā)生FIP，干性型表現(xiàn)更為隱匿，需高度警惕；

2. 白球比、球蛋白水平及蛋白電泳是FIP診斷與療效評估的重要指標(biāo)；

3. PCR檢測突變位點可提高干性FIP的確診率，尤其在無滲出液病例中；

4. 抗病毒治療需個體化，耐藥或療效不佳時應(yīng)及時調(diào)整方案；

5. Paxlovid作為替代抗病毒藥物在本病例中顯示良好療效，值得在更多病例中探索其應(yīng)用價值。

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編 輯 | Quinn