導(dǎo)語

多部門監(jiān)管聯(lián)動！

12月3日，中紀委官網(wǎng)發(fā)布要聞《來自監(jiān)督一線的報道丨擰緊醫(yī)?；稹鞍踩y”》，聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

文章以山西省太原市為例，詳細闡述了當?shù)卦卺t(yī)?；鸨O(jiān)管方面的有力舉措與顯著成效，同時展現(xiàn)了全國多地在此領(lǐng)域的協(xié)同推進態(tài)勢。

著力排查騙保、套保等問題線索

推進醫(yī)院整改整治

在山西省太原市紀委監(jiān)委牽頭推動下，太原市醫(yī)保局開展了新一輪醫(yī)?；痤I(lǐng)域問題線索集中篩查。借助大數(shù)據(jù)信息化技術(shù)，著力排查騙保、套保等問題線索，并進行實地檢查核查，依規(guī)依法作出處理。

今年以來，太原市紀委監(jiān)委持續(xù)深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}整治，立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”定位，堅持“查、改、治”一體推進，督促職能部門履行監(jiān)管職責、定點機構(gòu)落實內(nèi)部管理責任，以精準監(jiān)督推動各方同題共答、同向發(fā)力。

不久前，太原市紀委監(jiān)委收到審計移送線索，某公立醫(yī)院存在重復(fù)收費、分解項目收費等行為，違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定，造成醫(yī)?；鸷突颊邠p失。接到問題線索后，太原市紀委監(jiān)委立即安排駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組處置，該紀檢監(jiān)察組對問題線索深入核查，最終，醫(yī)院相關(guān)管理人員分別受到嚴肅處理。

整改整治過程中，該醫(yī)院從制度完善、流程優(yōu)化、技術(shù)支撐、強化監(jiān)督四個方面入手，組織相關(guān)部門和人員對計費、核費工作進行全面自查與整改，不斷優(yōu)化工作流程，完善監(jiān)管體系，強化教育培訓，確保醫(yī)?；鹫邎?zhí)行不走樣、不變形。

據(jù)悉，在太原市紀委監(jiān)委監(jiān)督推動下，太原市醫(yī)保局加強分析研判，總結(jié)梳理行業(yè)性、系統(tǒng)性問題，持續(xù)健全完善長效監(jiān)管機制。以數(shù)字監(jiān)管賦能治理，著力推動全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在信息系統(tǒng)接入預(yù)警提醒功能，從源頭減少違規(guī)行為發(fā)生。實現(xiàn)從事后處置向事前預(yù)防、事中監(jiān)管延伸的全流程大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管，覆蓋范圍也從單一的住院費用擴展到住院、門診等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，切實將整改成效轉(zhuǎn)化為治理效能。

緊盯關(guān)鍵部門、崗位

多部門監(jiān)管聯(lián)動

11月5日，中紀委發(fā)布題為《學紀知紀明紀守紀丨守好群眾“看病錢”》，介紹醫(yī)保監(jiān)管聚焦的重點問題。

文中提到，要緊盯關(guān)鍵部門關(guān)鍵崗位，著力發(fā)現(xiàn)利用業(yè)務(wù)管理職權(quán)，以權(quán)謀私、收受賄賂，內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保，以及不擔當不作為亂作為，導(dǎo)致基金閑置浪費，甚至造成損失等問題。

從公立醫(yī)療機構(gòu)來看，重點關(guān)注醫(yī)院黨組織及班子成員全面從嚴治黨責任落實、“三重一大”決策制度執(zhí)行情況等；嚴查通過虛假診療、虛構(gòu)住院等方式騙取套取醫(yī)?；?，以及向科室及醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，將薪酬與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤等違規(guī)行為。

在權(quán)力制約監(jiān)督方面，健全內(nèi)控機制，防范內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保；嚴查藥品采購、價格談判等過程中的利益輸送，斬斷權(quán)力尋租鏈條；關(guān)注支付方式改革等新業(yè)務(wù)風險等。

文中還提到，要促進醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門信息共享與執(zhí)法聯(lián)動；強化執(zhí)紀問責，對因監(jiān)管不力造成醫(yī)保基金重大損失的單位和個人嚴肅追責。

重慶市紀委監(jiān)委第八監(jiān)督檢查室主任方亮表示，醫(yī)?；鸸芾聿皇且患业氖?，只有跨部門跨層級合力監(jiān)管，才能放大綜合治理效能。

具體包括：圍繞主管部門職責履行情況，通過對“一把手”、分管領(lǐng)導(dǎo)面對面約談、點對點提醒，壓緊壓實監(jiān)管責任，推動將醫(yī)?；鸷侠硎褂们闆r納入公立醫(yī)療機構(gòu)巡察、行風建設(shè)重要內(nèi)容。

對于群眾反映強烈的重復(fù)檢查檢驗、違規(guī)收費等問題，督促加大自查自糾、飛行檢查力度，對涉及的違法犯罪行為從嚴懲處、通報曝光。

山東省平度市委常委，市紀委書記、監(jiān)委主任倪芳貴也在文中提到，要構(gòu)建聯(lián)動監(jiān)督格局。建立由紀委監(jiān)委牽頭協(xié)調(diào)，審計、財政、公安等部門共同參與的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)動機制，形成“一案多查、齊抓共管、聯(lián)合懲戒”的共治格局。

大數(shù)據(jù)比對篩查

精準查找違紀違法問題

智能化監(jiān)管在前文中被多次提到。

例如，調(diào)取醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、資金退回和追回情況、涉及醫(yī)?；痤I(lǐng)域的行政處罰案件臺賬等資料，對大數(shù)據(jù)進行分析比對，強化智能監(jiān)督，著力查找違規(guī)違紀違法問題。

此外，推動醫(yī)療保障部門利用醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺進行大數(shù)據(jù)比對，實現(xiàn)對診療行為、費用結(jié)算的全流程智能監(jiān)控和風險實時預(yù)警，提升發(fā)現(xiàn)和打擊欺詐騙保等行為的精準度和及時性。

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核試點工作的通知》，確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫(yī)療保障局為試點單位，開展醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)流程智能審核試點工作。

國家醫(yī)保局此前已啟動了智能監(jiān)管改革試點，共計覆蓋全國92個地區(qū)、試點定點醫(yī)藥機構(gòu)359家，試點內(nèi)容包括“兩庫”建設(shè)、事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管等多個目標。

近段時間，大數(shù)據(jù)工作逐漸在醫(yī)保監(jiān)管的全鏈條實現(xiàn)應(yīng)用。

河北在今年醫(yī)保飛檢提到，要強化數(shù)據(jù)篩查賦能，充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。

重慶大學附屬三峽醫(yī)院自主研發(fā)的數(shù)智監(jiān)管平臺，打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)采、醫(yī)耗五大重點領(lǐng)域監(jiān)管壁壘。從處方開立、藥品使用、耗材采購到醫(yī)保結(jié)算，實現(xiàn)全過程可溯、全環(huán)節(jié)可控。

從聚焦關(guān)鍵人物，到跨部門執(zhí)法聯(lián)動，再到智能工具賦能，醫(yī)保監(jiān)管的能效于近年全面躍升，醫(yī)保違法違規(guī)行為將從源頭上減少。

《關(guān)于開展醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核試點工作的通知》原文如下：

撰文 | 華醫(yī)網(wǎng)綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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