五年，是一個刻度，更是一次跨越。

奮進五載，達州巨變?！笆奈濉逼陂g，達州交出了一份厚重的硬核答卷，從經(jīng)濟實力的躍升到民生實事的落地，從煥然一新的城市街巷到暢通便捷的鄉(xiāng)村路網(wǎng)——這五年，達州在經(jīng)濟社會、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、城鄉(xiāng)面貌、交通路網(wǎng)、教育醫(yī)療等諸多領(lǐng)域，取得了兼具速度、高度、廣度、深度與溫度的成就。

跟著小編一起

回顧“十四五”

看達州步履鏗鏘！

達州市醫(yī)療保障局： 健康達州有“醫(yī)”靠 一生守護見初心

“十四五”以來，達州市醫(yī)療保障局以人民為中心，用改革破解難題，用服務溫暖民心，用堅守守護基金安全，讓醫(yī)療保障從“?；尽毕颉盎菝裆薄案咂焚|(zhì)”跨越，書寫了一份讓群眾看得見、摸得著、感受得到的民生答卷。

2025年，作為“十四五”收官之年，達州醫(yī)保更是交出亮眼成績單：向上爭取資金33.46億元，位居全省前列，“三重保障”惠及群眾1351.68萬人次，減輕醫(yī)療負擔55.26億元，多項工作穩(wěn)居全省第一方陣，讓醫(yī)保紅利真正潤澤千家萬戶。

真金白銀托底：159億元資金筑牢保障根基

“醫(yī)?；鹗侨罕姷摹让X’，每一分都要花在刀刃上，既要籌得足，更要管得好?！边@是達州市醫(yī)保局干部職工時常掛在嘴邊的話。

達州市醫(yī)療保障局赴重慶市開展投資促進活動

“十四五”期間，達州醫(yī)保部門主動對接國家、省政策導向，精準發(fā)力爭取各類資金支持，累計向上爭取資金達159.74億元，2025年單年爭取33.46億元，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展注入強勁動力。

這些資金，成為了群眾看病就醫(yī)的“底氣”。在達州市第一人民醫(yī)院，肺癌患者陳阿姨正在接受靶向治療，“以前吃靶向藥一個月要花一萬多元，現(xiàn)在納入醫(yī)保報銷后，只付兩千多元，還能享受‘雙通道’購藥，不用跑大醫(yī)院排隊，藥店就能取藥，真是救了我們家！”陳阿姨的經(jīng)歷，是達州醫(yī)保待遇提升的生動寫照?！笆奈濉币詠?，達州全面落實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”，累計惠及群眾超5000萬人次，減輕醫(yī)療負擔超200億元，居民、職工住院政策范圍內(nèi)費用報銷比例分別穩(wěn)定在70%和80%以上，處于全省中上水平。

資金保障不僅要“開源”，更要“節(jié)流”。達州建立基本醫(yī)?；鶞寿M率制度，均衡政府、用人單位、個人三方籌資責任，形成穩(wěn)定的籌資機制；創(chuàng)新推出基金“開源節(jié)流”十六條措施，建立“周報表、月分析、季報告、年決算”工作機制，實時監(jiān)控基金收支動態(tài)；通過與金融機構(gòu)競爭性談判統(tǒng)一存款利率，實現(xiàn)基金年利息增長4.6%，讓“救命錢”實現(xiàn)保值增值；出臺《達州市加強醫(yī)?；痖L效管理二十條措施》，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。截至目前，全市職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余35.43億元，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余23.42億元，基金運行安全可控，為醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展筑牢了“防火墻”。

疫情期間，醫(yī)保更是成為守護群眾健康的“堅強后盾”。達州及時出臺企業(yè)醫(yī)保費“一減一緩”政策，累計減緩醫(yī)保費4.2億元，助力企業(yè)復工復產(chǎn)；建立定點醫(yī)院預付金制度，累計預付20.2億元，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力；累計撥付新冠疫苗費用4億元、接種費用5019萬元，7次下調(diào)核酸檢測價格，單檢從180元/次降至16元，混檢從23元/次降至3.5元，用真金白銀為群眾健康保駕護航。

走訪調(diào)研村

衛(wèi)生室醫(yī)保定點直達偏遠山區(qū)專項改革工作

政策加碼升級：精準保障溫暖“一老一小”

“我患有高血壓、糖尿病多年，以前門診拿藥不能報銷，一年下來藥費也是一筆不小的開支。現(xiàn)在好了，‘兩病’門診用藥能報銷，在村衛(wèi)生室就能買藥結(jié)算，不用跑縣城，太方便了！”達川區(qū)趙家鎮(zhèn)村民李大爺?shù)脑?，道出了無數(shù)“兩病”患者的心聲。

作為全國“兩病”門診用藥保障示范城市，達州創(chuàng)新推行“3334”工作法，即建立“三級聯(lián)動、三措并舉、三管齊下”工作機制，實現(xiàn)“四個全覆蓋”，相關(guān)經(jīng)驗獲國家醫(yī)保局認可并在全國推廣。通過擴大保障范圍、優(yōu)化用藥供應、簡化報銷流程，達州讓80余萬名“兩病”患者享受到政策紅利，累計減輕用藥負擔數(shù)億元。如今，在達州的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，“兩病”患者憑處方就能買到低價藥、放心藥，即時結(jié)算報銷，真正實現(xiàn)“小病不出村、買藥能報銷”。

針對老年人、嬰幼兒、生育家庭等重點群體，達州醫(yī)保推出一系列“定制化”保障政策，讓政策更有溫度。在養(yǎng)老保障方面，優(yōu)化門診慢特病保障政策，新增病種29個，將冠心病、帕金森病等老年人常見慢性病納入保障范圍，提高報銷限額；推進長期護理保險制度試點，為失能、半失能老年人提供生活照料、醫(yī)療護理等保障，讓老年人安享晚年。在嬰幼兒保障方面，推行新生兒參保“出生一件事”聯(lián)辦，將參保登記與出生醫(yī)學證明辦理、戶口登記等事項整合，實現(xiàn)“一次申請、一窗辦結(jié)”，新生兒出生即可享受醫(yī)保待遇；擴大兒童用藥保障范圍，將更多兒童罕見病、慢性病用藥納入醫(yī)保目錄，讓孩子們看病更有保障。

在生育保障方面，達州將13項輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍，切實減輕育齡家庭生育負擔?！拔覀儌湓卸嗄?，一直想做試管嬰兒，之前擔心費用太高承擔不起?，F(xiàn)在輔助生殖能報銷，減輕了不少壓力，終于有信心圓夢了！”市民張女士激動地說。此外，達州還將靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)金人員納入醫(yī)保生育保險保障范圍，進一步擴大參保覆蓋面，讓醫(yī)保紅利惠及更多群體。

為了讓群眾享受更全面的保障，達州還積極發(fā)展商業(yè)健康保險，指導推出“達州達惠?！碑a(chǎn)品，將部分醫(yī)保目錄外藥品納入“二次報銷”，形成“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)保險”的多層次保障體系，有效解決群眾“看病貴”問題。截至目前，“達州達惠?！崩塾媴⒈Ｈ藬?shù)超百萬人次，為群眾減輕醫(yī)療負擔超3億元。

改革破冰前行：看病就醫(yī)少跑腿更省錢

“以前報銷醫(yī)保要跑好幾個部門，準備一堆材料，排隊等審批，一套流程下來大半天?，F(xiàn)在好了，手機上點一點，異地就醫(yī)備案、醫(yī)保繳費、待遇查詢都能辦，真是太方便了！”市民王女士通過“四川醫(yī)保”APP完成異地就醫(yī)備案后，連連稱贊。

醫(yī)保業(yè)務自助辦理區(qū)

這一變化，源于達州醫(yī)保經(jīng)辦服務的深化改革?！笆奈濉币詠恚_州持續(xù)推進“放管服”改革，著力打造便捷高效的醫(yī)保服務體系。構(gòu)建“市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）+社會力量”的五級經(jīng)辦服務體系，打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”，讓群眾在家門口就能辦理參保繳費、報銷申請等業(yè)務。開通村衛(wèi)生室醫(yī)保定點“綠色通道”，打通醫(yī)保服務“最后一公里”，截至目前，全市村衛(wèi)生室醫(yī)保定點覆蓋率達95%以上。

宣漢縣積極發(fā)揮村醫(yī)作用，

組建“摩托車服務隊”為“兩病”患者送醫(yī)

在數(shù)字化轉(zhuǎn)型的推動下，達州醫(yī)保服務邁入“碼時代”。全市醫(yī)保碼激活率達80%，50家定點醫(yī)院上線電子憑證線上就醫(yī)全流程應用，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算從“刷卡”到“掃碼”“刷臉”的轉(zhuǎn)變；23項高頻服務事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，政務服務事項網(wǎng)上可辦率達100%?！熬W(wǎng)上辦”“掌上辦”服務渠道更加暢通，政務服務事項網(wǎng)上可辦率達100%，全程網(wǎng)辦率達85%。搭建“達小?！贬t(yī)保AI明白人，運用智能模型實現(xiàn)24小時在線答疑，群眾有醫(yī)保問題隨時問、即時答。作為全省首批“醫(yī)保移動支付”試點城市，達州率先實現(xiàn)“線上購藥”配送到家，讓群眾足不出戶就能買到醫(yī)保藥品。

支付方式改革是減輕群眾就醫(yī)負擔的關(guān)鍵舉措。達州率先在全省推進DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革，打破傳統(tǒng)按項目“后付費”模式，實現(xiàn)從“按項目付費”向“按價值付費”的轉(zhuǎn)變?！耙郧搬t(yī)院治療是‘多開檢查、多拿藥就能多報銷’，現(xiàn)在按疾病分組付費，醫(yī)院會主動優(yōu)化診療方案，避免過度醫(yī)療。”達州市中心醫(yī)院工作人員介紹。2021年試點以來，全市26家公立醫(yī)院住院人次、天數(shù)、次均費用均實現(xiàn)下降，2024年同比減少基金支出4326萬元，達州被評為全省支付方式改革先進市州。

集中帶量采購則讓群眾享受到實實在在的降價福利?！耙郧胺N植一顆牙要好幾萬元，現(xiàn)在集采后價格降了一半，醫(yī)保還能報銷，真是幫我們解決了大問題！”市民張大爺?shù)慕?jīng)歷，是集中帶量采購政策紅利的縮影?！笆奈濉逼陂g，達州累計落地帶量采購藥品898個、高值醫(yī)用耗材37類，平均降價55%，最高降幅98.4%；2025年，全市集采金額達12.9億元，減輕群眾負擔5.6億元，節(jié)約醫(yī)?；?.9億元。41家醫(yī)療機構(gòu)種植牙集采降幅達50%，126種新藥、32個新項目納入醫(yī)保報銷，讓群眾“用得起好藥、看得起大病”。在全省率先上線“三流合一”藥械采購平臺，牽頭完成四川省吻合器類醫(yī)用耗材帶量聯(lián)動采購試點任務，相關(guān)經(jīng)驗獲國家醫(yī)保局推薦。

異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的持續(xù)擴大，讓群眾異地看病“少跑腿、多省心”?！笆奈濉币詠恚_州不斷拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，全市絕大部分醫(yī)藥機構(gòu)納入直接結(jié)算，近5年累計異地就醫(yī)864.2萬人次，支付基金54.3億元。建立川東北經(jīng)濟區(qū)、川渝萬達開地區(qū)醫(yī)保協(xié)同發(fā)展機制，推進醫(yī)保待遇保障、公共服務、基金監(jiān)管等區(qū)域協(xié)同，讓群眾跨區(qū)域就醫(yī)更便捷。

嚴管嚴控守底：守護“救命錢”安全運行

“醫(yī)?；鹗侨罕姷摹让X’，容不得半點侵占和浪費。我們必須利劍高懸、重拳出擊，堅決守護好每一分‘救命錢’?！边_州市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示。“十四五”以來，達州始終堅持嚴字當頭，構(gòu)建全鏈條、立體化的基金監(jiān)管體系，讓欺詐騙保行為無處遁形。

在達州市黨風廉潔建設(shè)法紀教育基地

接受廉政教育

為了營造“人人關(guān)心醫(yī)保、人人守護基金”的良好氛圍，達州連續(xù)5年舉辦“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”活動，開展宣講“五進”（進醫(yī)院、進藥店、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進企業(yè)）活動，公布舉報電話，曝光典型案例，舉辦網(wǎng)絡知識問答，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策深入人心。完善《舉報獎勵實施細則》，將最高獎勵提至20萬元，鼓勵群眾參與基金監(jiān)管，形成社會共治合力。拍攝的醫(yī)保監(jiān)管微視頻參與全國評選獲優(yōu)秀等次，進一步擴大了監(jiān)管宣傳影響力。

在監(jiān)管機制建設(shè)上，達州不斷創(chuàng)新突破。成立由市委、市政府牽頭，15個部門為成員的“達州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督委員會”，整合監(jiān)管力量，形成監(jiān)管合力。建立達州市醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)測中心，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，前移監(jiān)管“關(guān)口”，構(gòu)建全環(huán)節(jié)監(jiān)管防控機制。按照醫(yī)保大數(shù)據(jù)“1+5+5”監(jiān)測機制，實現(xiàn)核心指標全過程監(jiān)測、疑點數(shù)據(jù)全領(lǐng)域分析、重點人群全天候跟蹤、重點場景全周期監(jiān)控、藥品溯源全方位應用，工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》雜志推介。

強化多方聯(lián)動監(jiān)管，形成強大震懾。建立達州市基金監(jiān)管統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)集中檢查和聯(lián)合辦案制度，健全“區(qū)域聯(lián)動、信息共享、線索互通、嚴查快處”工作機制，深化川渝聯(lián)合檢查、案件協(xié)查合作。公開聘任30名社會監(jiān)督員，全面推行定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員支付資格“記分”管理，積極開展醫(yī)保資源合理配置試點工作。

重拳出擊打擊欺詐騙保行為，保持高壓態(tài)勢。“十四五”以來，達州累計開展各類監(jiān)督檢查超萬次，暫停醫(yī)藥機構(gòu)服務資格1068家，解除協(xié)議1526家，行政處罰1007家，曝光典型案例11028個，避免基金損失7.8億元，兩起要案查辦得到國家醫(yī)保局肯定。2025年，全市共追回違法違規(guī)金額0.7億元，暫停醫(yī)保結(jié)算228家，解除醫(yī)保服務協(xié)議912家，以嚴厲的懲處力度，守護了醫(yī)?；鸢踩?。

錨定新程再出發(fā)：繪就醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新藍圖

站在“十四五”收官、“十五五”開局的關(guān)鍵節(jié)點，達州醫(yī)保事業(yè)正朝著更高質(zhì)量、更可持續(xù)、更具溫度的方向邁進?！笆逦濉睍r期，達州將持續(xù)健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，推進長期護理保險制度建立和實施，聚焦失能人員基本護理保障需求，促進基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等協(xié)同發(fā)展，滿足人民群眾多樣化保障需求。

深化關(guān)鍵領(lǐng)域體制機制改革，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善多元復合式支付體系；優(yōu)化藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度，協(xié)同推進醫(yī)療服務價格改革；強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，不斷提升醫(yī)保治理效能。

構(gòu)筑醫(yī)?；鸢踩珗怨谭谰€，加快健全嚴密有力的基金監(jiān)管體制機制和執(zhí)法體系，全面提升監(jiān)管能力和水平；深入推進醫(yī)保監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，實現(xiàn)對基金使用全鏈條、無“死角”監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。

提升醫(yī)保公共管理服務效能，推動醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系標準化、規(guī)范化建設(shè)，推進服務下沉；加強醫(yī)保信息化、標準化支撐，促進數(shù)據(jù)共享與業(yè)務協(xié)同；深化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，構(gòu)建智慧便民的醫(yī)保公共服務新形態(tài)，讓群眾辦事更便捷、更舒心。

積極融入?yún)^(qū)域協(xié)同發(fā)展大局，持續(xù)深化川渝萬達開地區(qū)、川東北經(jīng)濟區(qū)等區(qū)域醫(yī)保合作，在政策制定、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務、信息共享等方面尋求更深層次、更寬領(lǐng)域的協(xié)同突破，提升區(qū)域醫(yī)保一體化發(fā)展水平。

從基金保障到待遇提升，

從改革創(chuàng)新到服務優(yōu)化，

從嚴格監(jiān)管到區(qū)域協(xié)同，

達州醫(yī)保始終把群眾利益放在首位，

用一件件惠民實事、一項項改革舉措，

為全市群眾的健康保駕護航。

達州市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，下一步，將繼續(xù)堅守初心、勇?lián)姑粩嗵嵘t(yī)療保障水平，讓醫(yī)保紅利更多更公平惠及全體市民，為建設(shè)健康達州作出新的更大貢獻。

來 源：達州融媒、達州發(fā)布