東方網(wǎng)通訊員王懿輝、記者劉軼琳12月11日?qǐng)?bào)道：近日，程先生因大便次數(shù)增多且伴有多個(gè)月的便血癥狀，來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浦東院區(qū)）就診。今日，他拿到自己直腸核磁共振報(bào)告單。報(bào)告中不僅標(biāo)注直腸系膜筋膜（下文簡(jiǎn)稱(chēng)MRF）的性質(zhì)，更對(duì)其侵犯周?chē)M織的情況首次 “分類(lèi)分型”，這也是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新成果應(yīng)用腫瘤影像診斷，改變當(dāng)前MRF陽(yáng)性患者“統(tǒng)一”強(qiáng)力治療的策略，助力建立局部晚期直腸癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療體系。相關(guān)研究成果發(fā)表在國(guó)際放射診斷學(xué)頂刊《Radiology》。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)院Natally Horvat教授和紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Tae-Hyung Kim教授在同期述評(píng)中給予高度評(píng)價(jià)。

程先生是一位局部晚期的直腸癌患者，且病灶位置距離肛門(mén)僅有3.1CM。“如何讓患者既能保留肛門(mén)，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，又能獲得根治機(jī)會(huì)，是我們臨床醫(yī)生給予患者精準(zhǔn)治療方案的主要目標(biāo)?！睆?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家組成員、放射治療中心副主任夏凡教授說(shuō)，“通過(guò)這份標(biāo)注有腫瘤侵犯類(lèi)型和范圍的核磁共振報(bào)告，詳細(xì)了解到患者直腸系膜筋膜是陽(yáng)性（下文簡(jiǎn)稱(chēng)：MRF陽(yáng)性），并且是一種癌結(jié)節(jié)侵犯的MRF陽(yáng)性情況，相較于其它類(lèi)型的MRF陽(yáng)性情況，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要選擇更強(qiáng)勁的治療方案。

據(jù)悉，局部晚期直腸癌患者普遍存在直腸系膜筋膜陽(yáng)性（下文統(tǒng)一簡(jiǎn)稱(chēng)為：MRF陽(yáng)性）的情況，占比約為30-60%。直腸癌治療中一個(gè)關(guān)鍵判斷標(biāo)準(zhǔn)叫“MRF陽(yáng)性”?！盎颊咴诤舜殴舱駲z查中，若被診斷為MRF陽(yáng)性，目前臨床上認(rèn)為預(yù)后不良、極易在短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生會(huì)給予‘統(tǒng)一’的強(qiáng)力治療策略?！毕姆步淌谥赋?，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，接受了同樣的治療方案，有些MRF陽(yáng)性患者預(yù)后較好，有些則在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，甚至死亡?！霸\斷同為MRF陽(yáng)性的直腸癌患者，為何治療效果和生存期存在如此顯著差異？是否MRF陽(yáng)性存在異質(zhì)性的情況？”復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科主任童彤教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)針對(duì)這一科學(xué)問(wèn)題展開(kāi)研究。

給予腫瘤侵犯"分類(lèi)分型"，找到預(yù)后不良的“元兇”

直腸系膜筋膜就像直腸周?chē)囊蝗Α白o(hù)城墻”。童彤教授做了一個(gè)生動(dòng)的解釋?zhuān)骸叭绻颊唧w內(nèi)癌細(xì)胞突破了這道‘城墻’，在核磁共振檢查中就會(huì)被診斷為MRF陽(yáng)性。但是醫(yī)生們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，同樣是‘護(hù)城墻’被損壞，個(gè)體療效和治療結(jié)局有顯著差異，要想解釋清楚這個(gè)問(wèn)題，我們認(rèn)為需要明確兩個(gè)事情：第一是‘護(hù)城墻’是怎么被損壞的；第二是‘護(hù)城墻’是被誰(shuí)突破的?！?/p>

為此，童彤團(tuán)隊(duì)研究就像給“毀墻事件”做詳細(xì)調(diào)查。該研究通過(guò)納入2009年至2023年間三家醫(yī)療中心的959例局部晚期直腸癌患者，首次系統(tǒng)比較四種不同MRF陽(yáng)性侵犯情況的預(yù)后價(jià)值。

童彤教授團(tuán)隊(duì)把突破、損壞“護(hù)城墻”的情況分成了四種類(lèi)型：腫瘤直接撞破墻（腫瘤直接侵犯/ MRF:Tumor+）、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)"挖穿"墻（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯/MRF:LNM+）、血管里的癌細(xì)胞"滲透"墻（壁外血管侵犯/MRF:EMVI+）、癌結(jié)節(jié)“頂破”墻（癌結(jié)節(jié)侵犯/MRF:TD+）。通過(guò)精細(xì)化地給腫瘤侵犯直腸膜筋膜“分類(lèi)分型”，旨在找到不同患者預(yù)后差異的關(guān)鍵。

結(jié)果顯示，四種不同類(lèi)型的MRF陽(yáng)性患者預(yù)后存在顯著差異。血管里的癌細(xì)胞“滲透”墻（壁外血管侵犯MRF/MRF:EMVI+）、癌結(jié)節(jié)“頂破”墻（癌結(jié)節(jié)侵犯MRF/MRF:TD+） 是兩類(lèi)極高危亞型，當(dāng)癌結(jié)節(jié)“頂破”墻（MRF:TD+）時(shí)，患者的中位無(wú)病生存期（DFS）呈斷崖式下跌，僅為 18 個(gè)月，顯著劣于未受 TD 侵犯的 MRF 陽(yáng)性患者（99 個(gè)月）；同樣，當(dāng)血管里的癌細(xì)胞“滲透”墻（MRF:EMVI+）時(shí)，患者中位 DFS 僅為 39 個(gè)月，也不及對(duì)照組（99 個(gè)月）的一半。經(jīng)過(guò)多因素分析后進(jìn)一步證實(shí)血管里的癌細(xì)胞“滲透”墻（MRF:EMVI+）、癌結(jié)節(jié)“頂破”墻（MRF:TD+）是導(dǎo)致 MRF陽(yáng)性患者預(yù)后不良的“元兇”。相比之下，同屬 MRF 陽(yáng)性的“腫瘤直接侵犯（MRF:Tumor+）”和“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯（MRF:LNM+）”患者，其生存數(shù)據(jù)并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的劣勢(shì)；分析提示這兩類(lèi)亞型并不是導(dǎo)致該群體生存期大幅縮短的核心因素。

童彤教授進(jìn)一步解釋說(shuō)，本研究同時(shí)揭示了由腸壁外血管侵犯直腸系膜筋膜的MRF陽(yáng)性患者存在腫瘤突變負(fù)荷較低、CD3+/CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)減少的免疫微環(huán)境特征，而由癌結(jié)節(jié)侵犯的MRF陽(yáng)性患者則表現(xiàn)出Ki-67表達(dá)升高，提示腫瘤增殖活躍?！斑@些重要發(fā)現(xiàn)，為進(jìn)一步找到MRF陽(yáng)性患者預(yù)后差異，提供重要的生物學(xué)依據(jù)?！蓖淌谡f(shuō)。

避免“統(tǒng)一”的治療方案，助力直腸癌患者精準(zhǔn)治療

“這項(xiàng)研究對(duì)臨床最大價(jià)值，是將直腸癌MRF陽(yáng)性診斷從‘有無(wú)侵犯’推進(jìn)到‘誰(shuí)在侵犯’的新層次。”夏凡教授說(shuō)，過(guò)去我們因MRF陽(yáng)性直腸癌患者對(duì)所有患者采取“寧嚴(yán)勿松”的治療策略，現(xiàn)在有了影像層面的精準(zhǔn)分型后，能夠更科學(xué)地識(shí)別出真正高危人群，避免低危患者承受不必要的治療毒副反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)治療方案能夠“精準(zhǔn)化”和“個(gè)體化”。

未來(lái)，當(dāng)核磁診斷中的MRF陽(yáng)性是癌結(jié)節(jié)或壁外血管侵犯型導(dǎo)致的高風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生會(huì)接受更積極的、強(qiáng)有力的綜合治療，比如放化療聯(lián)合免疫治療，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象。但對(duì)于MRF陽(yáng)性的類(lèi)型是腫瘤直接侵犯或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以適當(dāng)減輕治療強(qiáng)度，避免過(guò)度治療帶來(lái)的毒副作用，提高生活質(zhì)量。

重磅研究獲同期專(zhuān)家評(píng)述，“中國(guó)方案”引領(lǐng)診療變革

美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)院Natally Horvat教授和紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Tae-Hyung Kim教授在同期述評(píng)中給予高度評(píng)價(jià)：“這項(xiàng)研究的重要貢獻(xiàn)在于挑戰(zhàn)了當(dāng)前將MRF陽(yáng)性患者視為統(tǒng)一實(shí)體的臨床實(shí)踐。通過(guò)精細(xì)分層MRF亞型及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)了我們對(duì)這一領(lǐng)域的理解?！?/p>

專(zhuān)家特別指出：“該研究的多中心驗(yàn)證設(shè)計(jì)確保了結(jié)果的可靠性和普適性，特別是三家醫(yī)院得出的一致性結(jié)果，進(jìn)一步說(shuō)明結(jié)論可靠、能獲推廣，顯示了研究結(jié)果的穩(wěn)健性?！贝送猓瑢?zhuān)家還贊賞該研究不僅分析孤立特征，還評(píng)估了臨床相關(guān)的組合情況，通過(guò)解決這些常見(jiàn)且具有挑戰(zhàn)性的臨床場(chǎng)景，提供了反映日常放射學(xué)和腫瘤學(xué)實(shí)踐的實(shí)用見(jiàn)解。

“此項(xiàng)研究不僅為直腸癌的精準(zhǔn)治療提供了重要科學(xué)依據(jù)，也彰顯了中國(guó)學(xué)者在國(guó)際放射學(xué)領(lǐng)域的研究實(shí)力，為推動(dòng)全球直腸癌診療水平的提升作出了重要貢獻(xiàn)。” 童彤教授說(shuō)，“未來(lái)研究將進(jìn)一步深入探索基于影像的精準(zhǔn)分型的治療策略?xún)?yōu)化研究，最終使更多患者受益于個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療?！?/p>