去年以來國家醫(yī)保局持續(xù)出臺了多項醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南，全國范圍內(nèi)新的醫(yī)療服務(wù)價格改革正在穩(wěn)步推開。這一次醫(yī)療服務(wù)價格改革按照2021年國家醫(yī)保局等部門《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》的要求，其主要的政策方針是醫(yī)療服務(wù)價格要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。這個改革原則改變了傳統(tǒng)上按成本定價的邏輯，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和管理模式帶來了深刻的影響，勢必重塑整個醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的格局。

醫(yī)療服務(wù)價格改革可以說是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“主要痛點(diǎn)”，是貫穿2009年的新醫(yī)改乃至從上世紀(jì)80年代初期開始的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要“線索”。醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的一系列問題都可以追溯到醫(yī)療服務(wù)價格上。為各界深惡痛絕的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其背后就是醫(yī)療服務(wù)價格過低，不能補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出，也不能提現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，從而轉(zhuǎn)向通過操縱藥品價格、搞“帶金銷售”來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價格過低導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員收入不足問題。在歷次關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，提高醫(yī)療服務(wù)價格一直都是一個重大措施。比如，在之前的取消藥品加成、實(shí)施藥品零加成銷售的改革中，一些地區(qū)的措施就是在取消藥品加成的同時，將藥品加成減少的醫(yī)院收入平移到醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)中，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)來彌補(bǔ)藥品零差率銷售帶來的損失。

但是，這些改革從整體上看并未改變醫(yī)療服務(wù)價格“定價不準(zhǔn)”的問題，醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)制仍然是長期以來按成本定價的邏輯。所謂按成本定價，指的是在計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的，醫(yī)療服務(wù)價格按照“不包括固定資產(chǎn)折舊與人員工資”的成本來定價。怎樣理解這個“按成本定價”呢？首先是在這個所謂的“成本”中是不包括對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報酬的，即“不包括”人員的工資。之所以有這樣的規(guī)定，與計劃經(jīng)濟(jì)時期公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式有關(guān)。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，理論上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都是國家工作人員，其工資都由財政統(tǒng)一安排的。

因此，這里的“成本”主要是服務(wù)過程中消耗的物質(zhì)成本，即“物耗”。如果不產(chǎn)生“物耗”，那么單純的醫(yī)療服務(wù)是沒有“成本”的，因為這些人力成本已經(jīng)通過財政統(tǒng)一的工資制度支付了。其背后的理論依據(jù)就是，醫(yī)務(wù)人員都是“國家的人”，都由政府財政統(tǒng)一安排。其次，固定資產(chǎn)包括土地、基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備等也不納入到醫(yī)療服務(wù)價格中，比如使用大型設(shè)備所做的檢查，其費(fèi)用已經(jīng)包含在設(shè)備購置費(fèi)中，因此這些固定資產(chǎn)的折舊也不納入到醫(yī)療服務(wù)價格中。實(shí)際上，在扣除了這兩部分后，所謂的醫(yī)療服務(wù)價格就只是服務(wù)過程中使用的除藥品外的物耗的成本。當(dāng)然，在計劃經(jīng)濟(jì)時期，價格更多是作為劃撥物資的工具，并不具備反應(yīng)市場供求關(guān)系的功能。

改革開放后，隨著我國價格制度的改革，價格也逐漸走向市場化形成價格的機(jī)制。但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，按成本定價的思路一直沿襲了下來。雖然財政仍然擔(dān)負(fù)一部分醫(yī)務(wù)人員的工資，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入以及醫(yī)務(wù)人員的工資主要的還是通過提供服務(wù)從市場中獲得。根據(jù)調(diào)查，醫(yī)院從財政部門獲得補(bǔ)貼收入大致只占醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入的10%-20%之間，其余的運(yùn)營成本以及工資等都需要通過提供服務(wù)來獲得。這樣導(dǎo)致的后果是，醫(yī)療服務(wù)價格依然是沿襲計劃經(jīng)濟(jì)時期的按成本定價，但實(shí)際上醫(yī)務(wù)人員的工資主要通過各種業(yè)務(wù)收入來負(fù)擔(dān)。表現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)中，就是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值和技術(shù)價值被嚴(yán)重低估，主要通過醫(yī)療服務(wù)過程中使用的藥物、耗材、檢查等的加成銷售來交叉補(bǔ)貼醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價值。

而為了激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常管理中將藥物、耗材、檢查等的業(yè)務(wù)收入與醫(yī)務(wù)人員的工資收入掛鉤。這種“掛鉤式”的管理模式經(jīng)常導(dǎo)致的一個后果是，那些使用更多藥物、更多耗材，做更多檢查、檢驗的科室、醫(yī)務(wù)人員的收入更高，而使用更少藥物和耗材，少做檢查、檢驗的科室和醫(yī)務(wù)人員的收入更低。從價值醫(yī)療的角度，如果一個醫(yī)生提供的診療服務(wù)對患者健康起到了更大的效果，但卻沒有大量使用藥物、耗材，沒有做大檢查，那么這個醫(yī)生的實(shí)際收入就會較低；而那些更多使用藥物、耗材，做了大檢查的醫(yī)生，即使對患者的健康價值不大也有可能獲得較高收入。特別是一些因為臨床特征而用藥較少、檢查不多的科室和醫(yī)生，比如兒科，往往因為開不出大處方、大檢查而陷入收入過低、被醫(yī)院邊緣化乃至被取消的困境中。但從價值醫(yī)療的角度，兒科并不比其他科室“價值更低”。這種“價值倒掛”的分配機(jī)制對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績效只會產(chǎn)生負(fù)向的影響。

這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”背后的邏輯。而要打破這個惡性循環(huán)，建立能夠反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值和技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制就是一個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。當(dāng)然，反映勞務(wù)價值和技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格并不是不考慮成本，而是要綜合考慮需求、臨床效果以及成本。而且這里的成本不能再是“物耗”成本，而是真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的成本。在這個過程中，要剔除掉能夠分離的“物耗”成本，即要將可以在服務(wù)過程中與服務(wù)本身分離的耗材分離出來，作為耗材單獨(dú)計價、單獨(dú)收費(fèi)，而不是作為醫(yī)療服務(wù)的一部分。當(dāng)然，總有所有的服務(wù)都離不開設(shè)備、耗材，特別是一些為完成服務(wù)而必須的耗材，其本身就是服務(wù)的一部分。這部分不可分離的耗材應(yīng)該作為服務(wù)價格的一部分。在確定了真實(shí)的服務(wù)成本后，醫(yī)療服務(wù)價格的形成應(yīng)該能夠反映供求關(guān)系，反映醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。

在實(shí)際操作中，如何建立既能反映供求關(guān)系、也能反映服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的價格形成機(jī)制是一個難點(diǎn)，也是各地探索合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的重點(diǎn)。其中一個思路是借鑒醫(yī)保支付方式改革的思路，首先確定不同醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系，其次根據(jù)醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務(wù)的預(yù)算確定分配到不同項目上的費(fèi)率，從而形成醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際的價格可以在這個支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)成本狀況以及供給和需求狀況進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)價格改革是一個極為復(fù)雜的問題，如何形成既能反應(yīng)供求關(guān)系、也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)投入的合理的價格機(jī)制，還需要各地在實(shí)踐中不斷探索。

作者 | 王震 中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，中國社會科學(xué)院大學(xué)教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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