法律的生命在于實(shí)施。行政機(jī)關(guān)的執(zhí)法活動是一個(gè)將法律法規(guī)運(yùn)用于案件事實(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生行政法律關(guān)系的過程。筆者通過梳理醫(yī)保執(zhí)法適用的法律法規(guī)，法律適用常見問題以及如何正確適用淺析如下。

一、醫(yī)保行政執(zhí)法適用的“法”主要有哪些？

目前，醫(yī)保行政執(zhí)法涉及的法律法規(guī)可以分為四級，按照法律效力從高到低依次為：憲法，法律，行政法規(guī)，地方性法規(guī)和規(guī)章（分為部門規(guī)章和地方政府規(guī)章）。

（一）憲法

《中華人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

（二）法律

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國行政處罰法》。

（三）行政法規(guī)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》。

（四）部門規(guī)章

1.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》已經(jīng)國家醫(yī)療保障局局務(wù)會審議通過，自2020年9月1日起施行。

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務(wù)會議審議通過，自2021年2月1日起施行

3.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務(wù)會議審議通過，自2021年2月1日起施行。

4.《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》已經(jīng)2021年6月11日第3次局務(wù)會議審議通過，自2021年7月15日起施行。

5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務(wù)會議審議通過，自2022年3月1日起施行。

6.《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務(wù)會議審議通過，自2023年5月1日起施行。

二、醫(yī)保執(zhí)法中法律適用常見問題及風(fēng)險(xiǎn)。

（一）法律適用錯誤的法律后果。

1.根據(jù)《行政訴訟法》第七十條規(guī)定，行政行為存在“適用法律、法規(guī)錯誤”的，人民法院判決撤銷或者部分撤銷，并可以判決被告重新作出行政行為。

2.根據(jù)《行政復(fù)議法》第六十三條規(guī)定，行政行為有下列情形之一的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)決定變更該行政行為：

（二）事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，程序合法，但是未正確適用依據(jù)。

《行政復(fù)議法》第六十四條規(guī)定，行政行為有下列情形之一的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)決定撤銷或者部分撤銷該行政行為，并可以責(zé)令被申請人在一定期限內(nèi)重新作出行政行為：

（三）適用的依據(jù)不合法。

由此可見，上述條款明確了行政訴訟復(fù)議機(jī)關(guān)對執(zhí)法機(jī)關(guān)錯誤適用法律的處理方式，即根據(jù)具體情況決定變更或撤銷原行政行為，并可責(zé)令重新作出行政行為。

（四）醫(yī)保執(zhí)法中法律適用常見的問題主要有：

1.法律條文理解錯誤。

行政執(zhí)法人員對法律條文的含義、適用條件或構(gòu)成要件理解不準(zhǔn)確，導(dǎo)致錯誤認(rèn)定違法行為或適用錯誤的處罰條款。例如，引用法律條款與違法事實(shí)不對應(yīng)，如當(dāng)事人實(shí)施了重復(fù)收費(fèi)等一般違法行為，且無證據(jù)證明其存在騙取醫(yī)?；鸬墓室猓瑓s依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十七條及《條例》第四十條按欺詐騙保予以處罰。

2.法律沖突適用不當(dāng)。

當(dāng)同一行為同時(shí)違反多個(gè)法律規(guī)范時(shí)，未正確適用“上位法優(yōu)于下位法”“新法優(yōu)于舊法”“特別法優(yōu)于一般法”等法律適用規(guī)則，導(dǎo)致法律適用錯誤。例如，地方性法規(guī)與行政法規(guī)對同一事項(xiàng)規(guī)定不一致時(shí)，未選擇正確的適用依據(jù)。

3.法無授權(quán)即禁止的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保行政部門超越法定職權(quán)范圍，實(shí)施法律未明確授權(quán)的行政行為，或在沒有法律依據(jù)的情況下增設(shè)行政相對人的義務(wù)、限制其權(quán)利，構(gòu)成違法執(zhí)法。如違法增加或減少處罰種類。如《社會保險(xiǎn)法》《條例》規(guī)定的法律責(zé)任不含“警告”，卻作出了“警告”處罰。違反《條例》第十四條，未經(jīng)責(zé)令責(zé)令改正，直接按拒不改正處以罰款。

4.未依法實(shí)施自由裁量權(quán)。

未在法律法規(guī)賦予的自由裁量權(quán)范圍內(nèi)，依法實(shí)施自由裁量。如不存在減輕情節(jié)，卻給予減輕處罰；不符合不予處罰的情節(jié)，卻作出不予處罰的決定。或未遵循合理性原則，行政處罰畸輕畸重、執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、對不同行政相對人區(qū)別對待等，導(dǎo)致執(zhí)法行為被認(rèn)定為明顯不當(dāng)，面臨行政復(fù)議或行政訴訟被撤銷、變更的風(fēng)險(xiǎn)。

5.法律法規(guī)運(yùn)用不夠具體。

有“漏引”、“錯引”現(xiàn)象；適用法律、法規(guī)、規(guī)章的名稱不規(guī)范、不完整，如適用法律法規(guī)未具體明確到條、款、項(xiàng)、目。

6.法律依據(jù)引用不充分。

制作文書時(shí)，違法行為直接引用《條例》法律責(zé)任部分，卻忽略了應(yīng)履行或遵守的義務(wù)或責(zé)任部分，如“串換診療項(xiàng)目”，正確的表述應(yīng)是違反了《條例》第十五條的規(guī)定，依據(jù)第三十八條第X項(xiàng)予以處罰。

三、如何正確適用法律？

第一，以法律為準(zhǔn)繩。

在執(zhí)法過程中，并非每一項(xiàng)行為都需要適用法律，但對于有法律規(guī)定的行為必須適用法律。

舉例子：如對于DRG支付方式下推諉病人、醫(yī)療不足等問題目前尚未有明確法律規(guī)定，不能適用《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行處罰，但對此類行為可以考慮納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

又如，對于重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有明確規(guī)定的，必須適用法律，不能以協(xié)議處理代替行政處罰。

第二，適用現(xiàn)行有效的法律法規(guī)。

法律制定公布后，都會規(guī)定施行的起始時(shí)間。法律的生效時(shí)間，有的由發(fā)布令表明，有的由法律文本直接表明。近年來，醫(yī)保領(lǐng)域的行政法規(guī)和部門規(guī)章尚未存在頒布后被廢止的情況。行政執(zhí)法適用時(shí)，注意遵守“法不溯及既往”“從舊兼從輕”等原則的適用。

第三，注意法律位階。

法律處于不同的法律位階，是有法律效力等級的。憲法是國家的根本法，處于最高的法律位階，具有最高的法律效力，任何法律、法規(guī)和規(guī)章不得與其相抵觸，否則不具有法律效力；其次，是全國人大及其常委會制定的法律，它的法律位階和效力層次僅次于憲法，但高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)和規(guī)章；再次是國務(wù)院制定的行政法規(guī)，它的效力低于憲法、法律，但高于地方性法規(guī)和規(guī)章。我們在適用法律時(shí)要注意到各種法律的位階、效力等級和立法權(quán)限劃分。目前，醫(yī)保執(zhí)法適用的法律法規(guī)不多，位階和權(quán)限清晰，需要注意的是地方性法規(guī)或者地方政府規(guī)章是否存在與行政法規(guī)甚至法律相沖突的地方。

第四，要考慮是否符合立法目的和原則。

適用具體的法律條文，必須準(zhǔn)確把握該條文的原意，對法律條文的理解，要基于語義本身的涵義，并結(jié)合立法目的和立法背景作全面理解。此外，法律適用原則應(yīng)在適用法律過程中必須遵循和體現(xiàn)，如處罰與教育相結(jié)合原則，過罰相當(dāng)原則，一事不二罰原則，比例原則和法不溯及既往原則等等。

第五，正確援引法律條、款、項(xiàng)。

正確適用法律，不能僅引用了法律名稱，而應(yīng)引用到具體的條、款、項(xiàng)。未引用具體條款，無法判斷其究竟是依據(jù)哪些有關(guān)定性和處理的條款作出的。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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