一、基本案情

君審律所當(dāng)事人周女士于2024年5月通過互聯(lián)網(wǎng)平臺向保險公司投保百萬醫(yī)療保險。2024年7月至11月期間，周女士因"骨髓增生異常綜合征"在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院多次住院治療，累計產(chǎn)生自費醫(yī)療費用160,001.51元。向保險公司申請理賠時，保險公司以"不符合理賠條件"為由拒賠。當(dāng)事人遂委托北京君審律師事務(wù)所夏越穎律師團隊介入維權(quán)。

二、爭議焦點

保險責(zé)任認定爭議

保險公司主張被保險人疾病不屬于合同約定理賠范圍

律師團隊核查合同條款，確認"骨髓增生異常綜合征"屬于承保疾病

理賠程序合規(guī)性質(zhì)疑

保險公司未在法定期限內(nèi)作出核定

拒賠通知未載明具體理由及依據(jù)

互聯(lián)網(wǎng)保險特殊性

電子合同條款解釋存在爭議

健康告知義務(wù)履行情況認定

三、律師代理策略

夏越穎律師團隊采取以下維權(quán)措施：

證據(jù)體系構(gòu)建

整理全套醫(yī)療記錄、費用清單，建立完整診療證據(jù)鏈

提取電子投保全流程記錄，驗證告知義務(wù)履行情況

法律程序突破

依據(jù)《保險法》第二十三條，主張保險公司超期核定理賠違法

援引《健康保險管理辦法》第二十二條，質(zhì)疑拒賠理由正當(dāng)性

訴訟調(diào)解結(jié)合

通過證據(jù)優(yōu)勢促成調(diào)解

在保障當(dāng)事人權(quán)益前提下提高糾紛解決效率

四、案件結(jié)果

經(jīng)上海市黃浦區(qū)人民法院調(diào)解，雙方達成協(xié)議：

保險公司支付保險金100,000元（為訴求金額的62.5%）

解除原保險合同

訴訟費用1,150元由周女士承擔(dān)

五、典型意義

互聯(lián)網(wǎng)保險維權(quán)要點

電子合同條款解釋應(yīng)遵循不利解釋原則

保險公司對免責(zé)條款負有明確說明義務(wù)

專業(yè)價值體現(xiàn)

醫(yī)療險專業(yè)條款的精準(zhǔn)解讀能力

電子證據(jù)固定與運用技巧

行業(yè)啟示

保險公司不得濫用合同解釋權(quán)

互聯(lián)網(wǎng)保險不應(yīng)降低理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

六、結(jié)語

本案通過專業(yè)律師介入，在較短時間內(nèi)實現(xiàn)當(dāng)事人權(quán)益最大化。北京君審律師事務(wù)所保險法律團隊，由夏越穎律師領(lǐng)銜，專注醫(yī)療保險糾紛領(lǐng)域，具有豐富的電子保險合同糾紛處理經(jīng)驗。

（說明：本案當(dāng)事人及保險公司信息已做脫敏處理，分析基于公開法律文書。）

附：維權(quán)建議

購買互聯(lián)網(wǎng)保險時應(yīng)完整保存投保流程截圖

醫(yī)療險理賠需留存完整診療記錄及費用憑證

遭遇不合理拒賠應(yīng)及時尋求專業(yè)法律幫助

如需法律協(xié)助，請聯(lián)系北京君審律師事務(wù)所保險法律事務(wù)部。