近日，花女士（化名）通過騰訊微保平臺購買了一份由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司（簡稱人保保險(xiǎn)）提供的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，為自身健康多了一份保障。

據(jù)了解，該保險(xiǎn)的保障期限為一年，包含重大疾病等保障計(jì)劃，最高保額可達(dá)600萬元。保單生效期內(nèi)，花女士被確診罹患肺部浸潤性腺癌。隨后，花女士向人保保險(xiǎn)提交了理賠申請，希希望獲得保險(xiǎn)金以用于治療疾病，以此緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

然而，人保保險(xiǎn)卻做出了拒賠決定。理由是，花女士投保前一個(gè)月的門診記錄中出現(xiàn) “肺部陰影”，依據(jù)保險(xiǎn)單條款，對于被保人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病等情況，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

對此，花女士表示不能接受。目前，這起保險(xiǎn)理賠糾紛仍處于僵持狀態(tài)。那么真正的糾紛點(diǎn)到底在哪？

據(jù)了解，保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)流程普遍包括投保與核保、簽訂保險(xiǎn)合同、保費(fèi)繳納、報(bào)案與理賠、理賠處理與結(jié)案等步驟。

“投保時(shí)我按流程認(rèn)真填報(bào)健康告知書，且經(jīng)人保保險(xiǎn)公司審核后才成功投保并按月支付保費(fèi)。如果不符合條件，為何能順利投保？”花女士表示。

張女士認(rèn)為投保期核實(shí)是問題的關(guān)鍵。同時(shí)，她認(rèn)為將肺部陰影與肺癌形成關(guān)聯(lián)缺乏合理性，因此認(rèn)為人保保險(xiǎn)決斷并不合理合法。

而人保保險(xiǎn)堅(jiān)稱服務(wù)流程并無不妥之處，花女士沒有如實(shí)填報(bào)健康卡才是問題核心，建議花女士通過法律訴訟流程解決。

事實(shí)上，類似的投保爭議事件并非個(gè)例。據(jù)消費(fèi)保數(shù)據(jù)顯示，2024 年保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)投訴量達(dá) 7903 件，同比暴漲 210.65%。

數(shù)據(jù)源于消費(fèi)保

其中虛假宣傳占比 15.23%、銷售誤導(dǎo)占比 14.21%、理賠糾紛占比 13.70%，是投訴量最高的三大問題。

數(shù)據(jù)源于消費(fèi)保

而消費(fèi)者權(quán)益糾紛較多的保險(xiǎn)產(chǎn)品，集中在壽險(xiǎn)、年金險(xiǎn)以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)等領(lǐng)域。

難道沒有理賠成功的案例么？

日前，上海的張女士在女兒滿月后為其購買了一份友邦重疾險(xiǎn)，張女士如實(shí)填報(bào)相關(guān)資料，并繳納保費(fèi)。不幸的是，3 歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，從確診到去世僅 3 小時(shí)。張女士對照相關(guān)條款，認(rèn)為應(yīng)獲得 50 萬元賠償，可友邦人壽卻以不符合嚴(yán)重心肌炎條款為由拒賠。

據(jù)張女士稱，保險(xiǎn)公司在未進(jìn)行任何專家問詢、未收取病例材料的情況下，就退回部分保費(fèi)拒絕重疾理賠。隨后張女士有理有據(jù)控訴友邦，這一事件引發(fā)了社會各界對相關(guān)險(xiǎn)種理賠問題的廣泛關(guān)注。最終友邦保險(xiǎn)同意賠付。

當(dāng)前市場對于購買保險(xiǎn)的看法仍未形成共識。部分市民認(rèn)為保險(xiǎn)所保障的低概率事件不會發(fā)生在自己身上，購買保險(xiǎn)是浪費(fèi)錢。一些保險(xiǎn)銷售人員為了業(yè)績，可能存在夸大收益、隱瞞條款等銷售誤導(dǎo)行為，導(dǎo)致消費(fèi)者對保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生反感。

但隨著保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展和監(jiān)管的加強(qiáng)，越來越多的人認(rèn)識到生活中存在各種風(fēng)險(xiǎn)，如疾病、意外、財(cái)產(chǎn)損失等，保險(xiǎn)可以在這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，一些人購買重疾險(xiǎn)，以防患重大疾病時(shí)有足夠的資金用于治療和康復(fù)。

還有部分人將保險(xiǎn)視為一種理財(cái)工具，通過購買具有儲蓄或投資功能的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如年金險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)等，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的穩(wěn)健增值。比如，一些家長為孩子購買教育金保險(xiǎn)，為孩子的未來教育儲備資金。

業(yè)內(nèi)人士表示，當(dāng)前保險(xiǎn)公司在投保端和理賠端都會進(jìn)行調(diào)查，也基本都嵌入了大數(shù)據(jù)模型、健康評分和就診記錄等內(nèi)容，會同步于保險(xiǎn)公司，利于保險(xiǎn)公司對投保人情況的判斷，可能會拒保或延期。

為避免投保端審批出現(xiàn)疏漏，投保人需要如實(shí)填報(bào)健康告知書等內(nèi)容，《保險(xiǎn)法》第十六條也有規(guī)定：投保人有“如實(shí)告知義務(wù)”，若投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司可以解除保險(xiǎn)合同，可以不承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至還可以不退還已交的保費(fèi)。

同時(shí)他也指出，部分保險(xiǎn)公司為了吸引更多客戶，在投保核保環(huán)節(jié)呈現(xiàn)出寬松化趨勢。一些公司的健康告知僅設(shè)置 3 條，相較于以往繁瑣細(xì)致的健康問詢大幅簡化。這看似降低了消費(fèi)者的投保門檻，實(shí)則為后續(xù)理賠埋下隱患，易產(chǎn)生糾紛。

此外，業(yè)內(nèi)人士還建議消費(fèi)者，在購買保險(xiǎn)時(shí)務(wù)必仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是免責(zé)條款和特別約定部分，確保自己完全理解保險(xiǎn)的保障范圍和責(zé)任免除情；如果在投保前有體檢的計(jì)劃，建議可以等投保成功后再去體檢；消費(fèi)者應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際需求和經(jīng)濟(jì)狀況，合理選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品，避免盲目跟風(fēng)或超出自身承受能力的購買。

文 | 李欣盈

編輯 | 非魚