導(dǎo)語

大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)被曝光，這些違規(guī)行為披露！

7月26日，國家醫(yī)保局公布10起應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品欺詐騙保典型案例。2025年以來，該局聯(lián)合多部門開展醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治，通過藥品追溯碼異常線索查處多起倒賣、串換藥品等騙保案件，涉案機(jī)構(gòu)被解除或暫停醫(yī)保協(xié)議。

圖源：國家醫(yī)保局

一、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個(gè)藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算。如2025年1月19日銷售的參松養(yǎng)心膠囊已于2024年11月12日在外省某市某藥店醫(yī)保結(jié)算。2025年2月24日銷售的復(fù)方丹參片已于2025年1月25日在該市另一藥店醫(yī)保結(jié)算，機(jī)構(gòu)無法提供相關(guān)藥品的隨貨同行單及發(fā)票。經(jīng)醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查，該服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師蘇某、護(hù)士張某、中醫(yī)醫(yī)師曹某多次從參保人手中低價(jià)購買醫(yī)保藥品再在該服務(wù)站銷售。

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回涉及醫(yī)?；?678元，并處2倍行政罰款7356元。對3名醫(yī)務(wù)人員視情節(jié)嚴(yán)重程度分別醫(yī)保支付資格記4、5、6分。

二、某村衛(wèi)生室串換藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某村衛(wèi)生室銷售的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片對應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)醫(yī)保結(jié)算8次，銷售的振源膠囊對應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)結(jié)算2次，該衛(wèi)生室無法提供對應(yīng)批次的隨貨同行單等票據(jù)。經(jīng)現(xiàn)場檢查，衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人承認(rèn)曾從其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買藥品再放置衛(wèi)生室銷售，并且存在串換藥品違法違規(guī)行為。

縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，追回涉及醫(yī)保基金，責(zé)令限期整改并進(jìn)行約談教育，對衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記3分。

三、某村衛(wèi)生室串換藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某村衛(wèi)生室共32個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月5日銷售的桂龍咳喘寧片已于2024年12月14日在當(dāng)?shù)匾患倚l(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算。2025年3月13日銷售的格列齊特緩釋片已于2025年2月3日在該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，該衛(wèi)生室多次將參保人從其他機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)購買的醫(yī)保藥品串換成其他藥品并再次銷售，涉嫌非法渠道購銷藥品和串換藥品騙取醫(yī)?；?。

醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，追回涉及醫(yī)?；鸩⑻庍`約金，對衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。

四、某診所倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某診所4個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日銷售的三七通舒膠囊已于2025年2月14日在其他市某藥店銷售過。經(jīng)查，該診所負(fù)責(zé)人錢某之女在其他市某藥店購買了9盒三七通舒膠囊并用醫(yī)保結(jié)算，其中5盒給錢某妻子使用，4盒被錢某在本診所再次銷售騙取醫(yī)保基金。

縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回涉及醫(yī)?；鸩⑻庍`約金以及罰款，對診所負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記2分。

五、某縣某衛(wèi)生室倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某縣某衛(wèi)生室2025年1月13日銷售的頸舒顆粒已于2024年11月5日在某縣衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算過，購藥人羅某。經(jīng)查，羅某為該縣衛(wèi)生院職工，其妻子姜某為另一縣衛(wèi)生室村醫(yī)。羅某使用自己職工醫(yī)保身份購藥報(bào)銷后將藥品交由姜某拿去衛(wèi)生室入庫并再次銷售騙取醫(yī)?；稹?/p>

縣醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回該衛(wèi)生室涉及違規(guī)醫(yī)?；?521.67元，暫停姜某1個(gè)月醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保支付資格記3分。衛(wèi)生健康部門對羅某給予政務(wù)警告處分處理，降低崗位等級聘任，給予村醫(yī)姜某扣除部分年終考核資金及均質(zhì)化考核資金等處理。

六、某藥房倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某大藥房部分藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如該藥房某店2024年12月23日銷售的藥品已于2024年10月29日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。該藥房另一家店2024年12月15日銷售的藥品已于2024年7月23日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)現(xiàn)場檢查，當(dāng)?shù)囟嗉宜幍曦?fù)責(zé)人供述曾從該藥房購買到回流藥，稱該藥店藥價(jià)極其低廉，藥品來源不明。而此前某省醫(yī)保部門聯(lián)合公安機(jī)關(guān)抓捕的一名藥販子也供述稱其回流藥是從該藥房購買。該公司旗下共8家分店，運(yùn)用藥品追溯碼數(shù)據(jù)開展分析，多家藥店藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算，藥房旗下門店還存在無處方銷售處方藥等違規(guī)情形，特別是在檢查期間藏匿電腦、銷毀藥店數(shù)據(jù)對抗檢查，性質(zhì)惡劣。

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除這家公司共8家分店醫(yī)保協(xié)議，共計(jì)追回違規(guī)醫(yī)?；?.72萬元，行政處罰8.3萬元。該藥店涉嫌非法渠道購進(jìn)藥品違法線索已移交藥監(jiān)部門和公安機(jī)關(guān)。

七、某醫(yī)藥有限公司第三藥店倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥有限公司5個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月18日銷售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在某市一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保結(jié)算。2025年1月22日銷售的連花清瘟顆粒已于2024年11月22日在某市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，先行結(jié)算的參保人均為丁某，是該藥店店員，多次將其在該市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用門診統(tǒng)籌開具的藥品拿回在其工作的某醫(yī)藥有限公司第三藥店再次銷售騙取醫(yī)?；稹?/strong>

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)暫停該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，暫停丁某醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月，追回涉及醫(yī)?；?，并將該違規(guī)問題在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

八、參保人吳某、韓某非法倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩名參保人吳某、韓某在當(dāng)?shù)厮幍曩徺I的多盒多烯磷脂酰膽堿膠囊此后在其他市某藥店再次銷售。經(jīng)查，參保人韓某是吳某母親，由吳某為其代配藥。吳某持本人及其母親醫(yī)保憑證，通過夸大、虛構(gòu)病情，在多家藥店、診所、醫(yī)院使用醫(yī)保超量配取27種藥品，并進(jìn)行非法倒賣，造成醫(yī)?；饟p失439854.73元。

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)責(zé)令參保人退回醫(yī)?；饟p失439854.73元，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月。下一步，將對涉案人員進(jìn)行行政處罰，并移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

九、參保人王某、某藥店倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，參保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日購買的多盒氨氯地平貝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在某藥店再次銷售。藥店無法提供隨貨同行單等相應(yīng)票據(jù)。經(jīng)市醫(yī)保局聯(lián)合公安、藥監(jiān)等部門共同偵辦，查明王某及某藥店倒賣醫(yī)保藥品違法違規(guī)事實(shí)，王某將超量開具的醫(yī)保報(bào)銷藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣給該醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人，藥店負(fù)責(zé)人再將藥品供給其分店。醫(yī)保部門調(diào)取王某2021年至2025年全部門診購藥記錄和住院病歷與就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)王某還存在超量購藥、超范圍購藥行為，共計(jì)違規(guī)303次，違規(guī)使用醫(yī)保基金55269.2元。

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除某藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對藥店負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。王某涉嫌倒賣醫(yī)保藥品相關(guān)線索已移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

十、參保人楊某倒賣醫(yī)保藥品案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某市職工參保人楊某2024年9月10日購買的2盒他克莫司膠囊，其中1盒于2024年11月28日在某藥店再次銷售，另一盒于2025年4月28日在某藥店再次銷售。經(jīng)醫(yī)保部門核查，楊某多次將醫(yī)保報(bào)銷的藥品轉(zhuǎn)賣，造成醫(yī)?；饟p失5139.45元。

市醫(yī)保部門已依法依規(guī)責(zé)令楊某退回違規(guī)醫(yī)?；?139.45元，并給予楊某暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月行政處理。

以上案件涉及非法渠道購進(jìn)藥品、無處方銷售處方藥、倒賣醫(yī)保藥品等問題線索已按程序移交公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門進(jìn)一步處理。

自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進(jìn)藥品追溯碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的采集和監(jiān)管應(yīng)用工作以來，截至目前已累計(jì)歸集藥品追溯碼530.98億條。

來 源 / 國家醫(yī)保局

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