村衛(wèi)生室作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu),是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ),是農(nóng)村居民看病就醫(yī)的第一站,也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)的“最后一公里”。在國務(wù)院新聞辦公室7月24日舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上,國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)章軻表示全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)110萬家,95%以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保,方便老年人在家門口就醫(yī)。
村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理要“應(yīng)納盡納”
“村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理”并非近兩年才開始,可以追溯到新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)時(shí)期。2010年,新農(nóng)合逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。2012年,我國開始將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍。
山西省較早實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村有一家村衛(wèi)生室作為新農(nóng)合村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理。但那時(shí),參保村民沒有醫(yī)??ǎ械氖且约彝閱挝坏男罗r(nóng)合賬本,村衛(wèi)生室也沒有電腦、網(wǎng)絡(luò),村民看病報(bào)銷不夠方便。
近些年,信息化快速發(fā)展,農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室看病就醫(yī)報(bào)銷的支撐條件越來越好。2016年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并,農(nóng)村居民有了自己的醫(yī)???。2018年國家醫(yī)保局成立后,各地推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。乘著信息化建設(shè)的“東風(fēng)”,“村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理”這項(xiàng)工作得到進(jìn)一步推進(jìn)并快速取得成果。
2023年2月,中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》,明確積極通過鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算,在有條件的地方支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
2024年2月,中央一號(hào)文件明確加快將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。同年5月,國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》,明確發(fā)揮醫(yī)?;饘?dǎo)向作用,進(jìn)一步支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),逐步提高資源配置和服務(wù)均衡性,引導(dǎo)患者在基層就醫(yī),支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,方便農(nóng)村參保人就醫(yī)報(bào)銷。
為強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,2024年7月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》),根據(jù)《通知》要求,各地要按照“創(chuàng)造條件、優(yōu)化流程、加強(qiáng)調(diào)度、應(yīng)納盡納”的原則,通過多種途徑,確保2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,有多個(gè)村衛(wèi)生室的行政村至少保障1個(gè)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,確保醫(yī)保服務(wù)“村村通”,方便群眾就近就醫(yī)。
地方醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康部門強(qiáng)化協(xié)作,主動(dòng)靠前服務(wù),優(yōu)化簡(jiǎn)化納入條件和程序。例如河北省采取分片舉辦、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn),圍繞定點(diǎn)納入、門診統(tǒng)籌、基金清算撥付等醫(yī)保業(yè)務(wù),開展點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn);再如青島市明確了村衛(wèi)生室優(yōu)先納入定點(diǎn)的要求,在其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)劃和受理計(jì)劃申請(qǐng)納入定點(diǎn)的情況下,對(duì)于村衛(wèi)生室的定點(diǎn)納入仍然保持了隨時(shí)成熟、隨時(shí)納入的綠色通道,同時(shí)壓縮時(shí)限,提高效率,保證受理當(dāng)月完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估等工作。
村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,影響幾何?
01
醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)走向“村村通”,方便老年人在家門口就醫(yī)報(bào)銷
農(nóng)村居民看病就醫(yī)是基層醫(yī)療服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié),特別是老人、兒童就醫(yī)購藥頻率相對(duì)較高,但一些地方位置偏僻,交通不便,老幼患者前往縣鄉(xiāng)醫(yī)院費(fèi)時(shí)費(fèi)力。村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ),與廣大農(nóng)村地區(qū)群眾聯(lián)系最直接,是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)的“最后一公里”。農(nóng)村參保人步行15分鐘即可完成“看病-拿藥-報(bào)銷”全流程,較之前需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷,單次節(jié)省數(shù)小時(shí)路途時(shí)間,就醫(yī)便捷性大幅提升。
將村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,是筑牢農(nóng)村居民健康防線的關(guān)鍵之舉。一方面,村醫(yī)多來自本地或長(zhǎng)期扎根基層,熟悉農(nóng)村居民情況的特點(diǎn),同時(shí)村衛(wèi)生室提供高血壓、糖尿病等慢性病藥品,并納入醫(yī)保支付,患者用藥依從性得到大幅提升?!锻ㄖ分忻鞔_,優(yōu)化村衛(wèi)生室基本藥物使用政策,根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際需求和農(nóng)村常見病、多發(fā)病特點(diǎn),逐步擴(kuò)大基本藥物目錄中的藥品種類,達(dá)到與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥銜接一致。鼓勵(lì)和支持村衛(wèi)生室優(yōu)化使用集采中選藥品,為農(nóng)村居民提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。
另一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室加強(qiáng)指導(dǎo),規(guī)范基層醫(yī)療行為?!锻ㄖ穼?duì)規(guī)范行為方面對(duì)推進(jìn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理做出部署,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)下屬村衛(wèi)生室管理,對(duì)其規(guī)范診療、合理用藥等履行監(jiān)督指導(dǎo)職能,規(guī)范基層醫(yī)療行為,保障基金安全與服務(wù)質(zhì)量,保障村衛(wèi)生室規(guī)范運(yùn)行。如重慶市建立的“醫(yī)療服務(wù)行為在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”,會(huì)對(duì)處方實(shí)行在線監(jiān)測(cè),以人工智能運(yùn)行方式代替人工檢查,提高監(jiān)管效率。
此外,村衛(wèi)生室進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的便捷程度越來越高,在村衛(wèi)生室“刷臉”結(jié)算,報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用。例如,云南省以全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)保”信息平臺(tái)為依托,為全省1.4萬家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開通醫(yī)保無線專網(wǎng)、配備醫(yī)?!八⒛槨痹O(shè)備、部署直接結(jié)算、公共服務(wù)等信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)“系統(tǒng)統(tǒng)一、運(yùn)維統(tǒng)一、操作統(tǒng)一”,有效減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)及運(yùn)維負(fù)擔(dān),同時(shí),方便廣大農(nóng)村參保群眾特別是“一老一小”在家門口就能“刷臉”“掃碼”報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)從“進(jìn)城辦”到“村里辦”、從“卡時(shí)代”向“碼時(shí)代”“刷臉時(shí)代”轉(zhuǎn)變。
在享受村衛(wèi)生室“刷臉”結(jié)算等便捷醫(yī)保服務(wù)的同時(shí),廣大農(nóng)村參保群眾需提高警惕:近期時(shí)有不法分子冒充醫(yī)保工作人員,以“更新醫(yī)保信息”或者“激活醫(yī)保碼”等名義,通過電話、上門等方式騙取村民個(gè)人信息。請(qǐng)務(wù)必注意,所有醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理均需通過正規(guī)渠道。
02
村衛(wèi)生室的收入水平和村醫(yī)的服務(wù)能力“雙提升”
收入來源穩(wěn)定化。村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)后,通過醫(yī)?;鸾Y(jié)算獲得了穩(wěn)定的收入來源。醫(yī)保報(bào)銷政策撬動(dòng)農(nóng)村參保人的就醫(yī)行為,顯著提升了村民的村衛(wèi)生室就診意愿,增加村衛(wèi)生室的門診量。
服務(wù)能力提升。醫(yī)保資金支持使村衛(wèi)生室得以更新基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備,村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥銜接,特別是慢性病用藥更加齊全。
管理規(guī)范化。醫(yī)保定點(diǎn)管理推動(dòng)村衛(wèi)生室建立藥品“掃碼追溯”制度,所有藥品入庫、出庫均需掃描電子監(jiān)管碼,實(shí)現(xiàn)從采購到使用的全程可追溯。通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),處方藥品與醫(yī)保目錄自動(dòng)比對(duì),杜絕串換、虛開藥品等違規(guī)行為。根據(jù)相關(guān)規(guī)定,2026年1月1日起,所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
03
推動(dòng)分級(jí)診療,優(yōu)化醫(yī)療資源配置
完善村級(jí)醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,是與深化醫(yī)改、基本藥物制度、分級(jí)診療等工作同步推進(jìn)的。村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷政策吸引常見病、多發(fā)病患者就近就醫(yī),減少無序跨級(jí)診療,是分級(jí)診療的重要舉措。
納入醫(yī)保后,農(nóng)村參保群眾可以在村衛(wèi)生室直接結(jié)算普通門診、高血壓和糖尿病等“兩病”門診的費(fèi)用,大大減少了往返鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本,引導(dǎo)基層首診,延伸基層健康管理服務(wù)鏈。
要便利群眾,也要筑牢醫(yī)?;稹胺雷o(hù)網(wǎng)”
盡管村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)顯著提升了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性,但基層監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)仍需高度重視。今年以來,國家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?;鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治,以藥品追溯碼異常線索為重要抓手,在全國部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。
目前國家醫(yī)保局已通報(bào)了2批應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)典型案例,其中第二批通報(bào)的10個(gè)案例中,有3個(gè)案例是村衛(wèi)生室串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品??梢姡?strong>由于基層監(jiān)管薄弱,部分地區(qū)的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成為“回流藥”等騙保行為的高發(fā)區(qū)。
在“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上,國家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)黃華波表示,醫(yī)保部門創(chuàng)新監(jiān)管方式,強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能,構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管防線,同時(shí)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣也在監(jiān)管范圍內(nèi),醫(yī)保行政部門要通過定期巡查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)管等方式,重點(diǎn)聚焦三個(gè)監(jiān)管對(duì)象——醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為,確保醫(yī)?;鸢踩?。
在嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管制度的同時(shí),各地積極探索柔性管理方式,并提供培訓(xùn)支持。例如,浙江省積極為新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保經(jīng)辦指導(dǎo)服務(wù),加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和宣傳培訓(xùn),避免無心之失。這種“監(jiān)管+服務(wù)”的模式既守住基金安全底線,又為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出適應(yīng)政策的學(xué)習(xí)空間,推動(dòng)監(jiān)管從“被動(dòng)約束”向“主動(dòng)合規(guī)”轉(zhuǎn)變。
寫在最后:村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn),是醫(yī)保便民服務(wù)向基層延伸的關(guān)鍵一步,讓廣大農(nóng)村居民在家門口就能享受到便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。不過需“放管結(jié)合”——既要便利群眾,也要筑牢基金“防護(hù)網(wǎng)”。未來,醫(yī)保部門將持續(xù)深化改革創(chuàng)新,推動(dòng)更多惠民政策落地生根——既注重普惠共享,讓“老有所醫(yī)”更有保障;又強(qiáng)化精準(zhǔn)施策,使“病有所?!备涌杉?。以更有溫度的醫(yī)保服務(wù),讓便民惠民的政策陽光灑滿每一個(gè)鄉(xiāng)村角落,切實(shí)守護(hù)好農(nóng)村居民的健康福祉,共同繪就健康中國的美好藍(lán)圖。
來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 觀宇
編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾
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