為推動醫(yī)保支付方式改革

提升門診服務保障水平

日前

《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》

（以下簡稱《通知》 ）掛網(wǎng)公布

明年起，普通門診按人頭付費

具體信息

?最新信息

《通知》自2026年1月1日起實施，全省實施完善普通門診按人頭付費支付方式改革、探索開展門診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門診服務等三項做法。

原文內(nèi)容很多，小編總結匯總了部分重要內(nèi)容，具體如下：

?完善普通門診按人頭付費支付方式改革

付費原則與標準

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，確定普通門診年度按人頭付費標準，并動態(tài)調(diào)整。

傾斜政策：對收治老年患者、兒童患者占比高的醫(yī)療機構，適當提高付費標準；有條件地區(qū)可按年齡分組差異化定價。

探索普通門診按就診人頭點數(shù)付費：有條件的地區(qū)可探索實施普通門診統(tǒng)籌基金總額預算下，引入年齡、就診頻次、疾病嚴重程度等調(diào)整系數(shù)，按門診就診人頭點數(shù)付費。

?探索開展門診特定病種支付方式改革

有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費。開展改革的地區(qū)要加強就醫(yī)管理，建立參?；颊唛T診病種病歷檔案，規(guī)范門診特定病種診療行為，確保改革的順利開展和落地見效。

如需查看政策原文，可以復制來源網(wǎng)址查看：

來源：https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/snkb/content/post_4754659.html

圖源： 攝圖網(wǎng) ID：500895876

那么

什么是門診按人頭付費？

小編也找了一些信息

什么是門診按人頭付費？

?門診按人頭付費

國家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺“中國醫(yī)療保險”曾撰文介紹：

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療服務機構在一定服務時間內(nèi)（通常為一年）為簽約參保人所提供的門診服務總?cè)藬?shù)和平均每人補償標準，將醫(yī)療保險基金經(jīng)過考核以后撥付給醫(yī)療服務機構的一種支付方式。

之所以針對門診開展按人頭付費，其目的可以歸結為4個方面。

首先，從醫(yī)療層面，是為了促進基層醫(yī)療機構從治療為主轉(zhuǎn)向更注重健康管理，力圖引導基層去做一些健康管理的工作。

其次，從醫(yī)保層面，是為了調(diào)節(jié)醫(yī)保資金的流向，控制支出的同時提高使用效率。

第三，從患者層面，是為了減輕患者負擔。

第四，從整個醫(yī)改的層面，是發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買實現(xiàn)由疾病治療模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)變，最后實現(xiàn)醫(yī)?；既降墓糙A，并朝著提高人民健康水平的方向發(fā)展。其中，第一個和最后一個目的，是按人頭付費最核心的理念所在。

圖源： 攝圖網(wǎng) ID：500720616

讓我們期待新規(guī)的實施落地

小編也會持續(xù)跟進信息

會第一時間跟大家同步

最后再來看看

深圳目前醫(yī)保報銷政策

深圳醫(yī)保能報銷指南

醫(yī)保能報銷多少錢？

?要先清楚醫(yī)保門診報銷額度是什么

其實很多小伙伴不知道什么是醫(yī)保門診報銷額度，可以這么理解。

首先是門診：簡單理解門診其實就是你去醫(yī)院掛個號看個病，沒有住院，這就叫門診。

其次是門診報銷：簡單理解就是你看病可以給你報銷一部分，讓你少花錢。

然后門診報銷額度：簡單理解就是報銷的錢每年是有上限的，每年額度用完了就沒了。

然后門診報銷比例：簡單理解就是，你看病可以少花錢的比例，比如看病100元，報銷比例是75%，那么你就只用花25元即可。

?深圳醫(yī)保門診報銷額度：

1??一檔醫(yī)保：

1、職工一檔醫(yī)保普通門診年度支付限額：為10478.4元；

2、退休人員：約為12224.8元；

其中，在二級以上醫(yī)院和?？漆t(yī)院的限額相應調(diào)整為在職人員（約5239.2元）、退休人員（約6112.4元）。（簡單理解就是上面的年度支付限額有一部分是在二級以上醫(yī)院才能使用的，有一部分是在社康使用的）

2??二檔醫(yī)保普通門診年度支付限額：約為2619.6元；

圖源：深圳醫(yī)保

?深圳醫(yī)保門診報銷比例：

一級以下醫(yī)療機構（例如社康）報銷比例：75%；

二級醫(yī)院報銷比例：65%；

三級醫(yī)院報銷比例：55%；

注：剩下的個人自付部分，可用醫(yī)保個人賬戶余額支付。

圖源：深圳醫(yī)保

?深圳醫(yī)保住院報銷

住院無需提前選定住院定點醫(yī)院。 深圳醫(yī)保參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的報銷比例如下:

職工醫(yī)保一檔參保人

1?? 在一級以下醫(yī)院，支付比例為94%;

2?? 在二級醫(yī)院，支付比例為92%;

3?? 在三級醫(yī)院，支付比例為90%;

4?? 退休人員支付比例為95%。

職工醫(yī)保二檔或居民醫(yī)保參保人

1?? 在一級以下醫(yī)院，支付比例為92%;

2?? 在二級醫(yī)院，支付比例為91%;

3?? 在三級醫(yī)院，支付比例為90%;

4?? 職工醫(yī)保退休人員或年滿60周歲及以上的居民醫(yī)保參保人支付比例為95%。

圖源：深圳醫(yī)保

圖源：酷吧

醫(yī)保在哪看病能報銷？

在哪看病能報銷？

?規(guī)定

不是任何一個醫(yī)療機構看病都可以報銷， 無論是職工醫(yī)保一檔參保人，還是職工醫(yī)保二檔或居民醫(yī)保參保人，都需要選點一個基層醫(yī)療機構（社康）作為自己的定點社康。

特殊情況：
如果是一檔職工醫(yī)保參保人到二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院普通門診就醫(yī)的，可以不用選定，直接享受普通門診統(tǒng)籌報銷（深圳醫(yī)保-查待遇-門診選點）

溫馨提示：目前二檔醫(yī)保和居民醫(yī)保，可無需開具轉(zhuǎn)診單，即可前往綁定社康所在的上級醫(yī)院就醫(yī)。

?社康及社康所屬的上級結算醫(yī)院

參保人選定1家社康后，該社康所屬的上級結算醫(yī)院，連同結算醫(yī)院下設的其他社康，都自動“打包”成一個整體，自動納入選定范圍，相當于“選 1 送 N”，均可享受普通門診待遇。

圖源：酷吧

深圳醫(yī)保外市就醫(yī)報銷規(guī)定

異地使用指南

?一檔醫(yī)保異地門診待遇

在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)可以直接結算，并按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構是指開通異地就醫(yī)直接結算服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，可通過國家醫(yī)保平臺查詢。

?二檔醫(yī)保異地門診待遇

選定一家異地聯(lián)網(wǎng)定點基層醫(yī)療機構(一級及以下醫(yī)療機構)就醫(yī)后，可實現(xiàn)直接結算，并按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇

?異地住院

在異地已開通聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)院住院，可享受的醫(yī)保待遇如下：

1.已按規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案或市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可享受與深圳市內(nèi)就醫(yī)相同的醫(yī)保報銷比例。

2.在異地急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構在辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標志”或“住院類型”為“急診”，這時將視同已備案，可以直接結算?；踞t(yī)療費用支付比例為深圳市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%。

3.臨時外出就醫(yī)的，省內(nèi)支付比例為深圳市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%，省外支付比例為深圳市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%。

如果大家想了解

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▌編輯：柯南（吳德禎）

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