腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是將局麻藥物注入到腰方肌鄰近的筋膜間隙內(nèi)，阻滯在其內(nèi)行走的相關(guān)胸腰神經(jīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)阻滯技術(shù)。QLB不僅可用于腹部、髖部、下肢等手術(shù)的術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，還可緩解腹部?jī)?nèi)臟疼痛。本文簡(jiǎn)要分享QLB要點(diǎn)。

（一）解剖要點(diǎn)

• 腰方肌起點(diǎn)包括第 12 肋骨下緣內(nèi)側(cè)和第1～4 腰椎橫突 4 個(gè)小肌腱，向下逐漸形成腱性結(jié)構(gòu)連于髂腰韌帶。

• 腹橫筋膜覆蓋腹橫肌的表面，并向后內(nèi)側(cè)繼續(xù)覆蓋腰方肌(QL)和腰大肌(PM)的前側(cè)。

• 胸腰筋膜由前、中、后三層組成，后層圍繞著豎脊肌，胸腰筋膜中間層穿過(guò)豎脊肌和腰方肌之間，前層很薄位于腰方肌和腰大肌的前面。胸腰筋膜前層在腰方肌和腰大肌之間向后轉(zhuǎn)并附著于每個(gè)橫突的前部。

• 胸腰筋膜前層可看作是腹橫筋膜的延伸。

• 腰方肌阻滯的目標(biāo)是被胸腰筋膜(TLF)包圍的腰方肌，而不是肌肉本身。
  

（二）超聲解剖圖

下圖為腰方肌阻滯的超聲解剖圖（L3-L4水平）。如圖所示，腰方肌、豎脊肌呈高回聲影像，而腰方肌表現(xiàn)為低回聲。橫突、豎脊肌、腰大肌和腰方肌構(gòu)成“三葉草征”。腹外斜肌毗鄰背闊肌。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌腱膜一起，形成腰方肌后方的胸腰筋膜。胸腰筋膜(TLF)包裹著腰方肌，呈高亮回聲。

①為外側(cè)入路（Q1）:腰方肌外側(cè)筋膜平面

②為后側(cè)入路（Q2）:腰方肌與豎脊肌間的筋膜平面

③為前側(cè)入路（Q3）:腰方肌與腰大肌間的筋膜平面

圖1.腰方肌阻滯超聲解剖圖。QLM：腰方肌；PM：腰大??；ESM：豎脊?。籘P：橫突；VB：椎體；P：腹腔；EOM：腹外斜??；IOM：腹內(nèi)斜肌；TAM：腹橫??；LD：背闊肌。白色直線為注射針，淺藍(lán)色圖像為注射區(qū)域。（圖源：3Dbody）

（三）操作要點(diǎn)

• 患者取側(cè)臥位，在L3-4水平，將凸陣探頭沿腋中線橫置于肋緣與髂嵴之間。

• 確定位置，向后方移動(dòng)探頭，獲取典型的“三葉草”超聲結(jié)構(gòu)。

• 采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，不同入路的注射位置如下：

（1）腰方肌外側(cè)入路

探頭外側(cè)進(jìn)針，將局麻藥注射在腰方肌與腹橫筋膜交界處的腰方肌外側(cè)邊界（圖1.①）。

（2）腰方肌后側(cè)入路

探頭外側(cè)進(jìn)針，將局麻藥注射在腰方肌外側(cè)緣后方，即腰方肌與豎脊肌之間的位置（圖1.②）。

（3）腰方肌前側(cè)入路

背側(cè)進(jìn)針，神經(jīng)阻滯針可向后穿過(guò)豎脊肌或向前穿過(guò)背闊肌，然后通過(guò)肌肉在腰方肌和腰大肌之間的筋膜平面注射局麻藥（圖1.③）。

【操作技巧】

• 橫突是操作者尋找腰方肌的定位標(biāo)志。

• 若腰方肌較小，難以顯示，則可將同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展并屈曲同側(cè)大腿以收縮腰方肌使其增厚，更好的顯影。

參考資料

《外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖》（第3版）

《米勒麻醉學(xué) 》第六版