導(dǎo)語(yǔ)

高尿酸血癥與痛風(fēng)患者，如何選藥？何時(shí)停藥？

高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的代謝異常，指非同日2次血尿酸超 420μmol/L；血尿酸過飽和形成尿酸鈉晶體沉積關(guān)節(jié)，引發(fā)炎癥和組織破壞即為痛風(fēng)[1]。 二者是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。

圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[2]

2019年，我國(guó)首部《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》[1]發(fā)布，為臨床診療提供了重要參考。時(shí)隔5年，經(jīng)臨床研究與實(shí)踐的積累迭代，2024年更新版指南——《2024 年《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》更新（第一部分）：普通患者推薦意見》于近日重磅發(fā)布！

掌握：25條指南推薦意見

2024版指南[2]中，關(guān)于普通患者的診治策略相關(guān)內(nèi)容包括 25條推薦意見，具體內(nèi)容如下表所示：

圖片來(lái)源：醫(yī)會(huì)寶編輯部參考文獻(xiàn)[2]

了解：新版指南更新要點(diǎn)

1. 降尿酸治療：

①2018版指南僅推薦別嘌醇或苯溴馬隆作為無(wú)癥狀高尿酸血癥的一線治療藥物；而在新版指南中，強(qiáng)調(diào)三藥（非布司他、別嘌醇、苯溴馬?。┎⒘?。

②各一線藥物特點(diǎn)：

非布司他：在重度慢性腎臟病（CKD）患者中更安全，雖曾因 CARES 試驗(yàn)被貼 “心血管風(fēng)險(xiǎn)” 標(biāo)簽，但最新全球薈萃分析證實(shí)，其 40或80mg/天與別嘌醇 200~300mg/天的心血管結(jié)局并無(wú)差異。

苯溴馬?。?/strong>對(duì)腎排泄不足型高尿酸血癥更具優(yōu)勢(shì) —— 中國(guó)隊(duì)列研究顯示，25mg/天的苯溴馬隆在腎排泄不足患者中，降尿酸達(dá)標(biāo)率更高，且肝功能異常發(fā)生率低于非布司他（20mg/天）。

別嘌醇：亞洲人群需警惕 HLA-B*5801 基因相關(guān)過敏風(fēng)險(xiǎn)。

③對(duì)于合并型高尿酸血癥患者，推薦首選低劑量非布司他和苯溴馬隆聯(lián)合使用。

2. 停藥標(biāo)準(zhǔn)：

對(duì)于長(zhǎng)期達(dá)到目標(biāo)血清尿酸水平的患者是否應(yīng)停用降尿酸治療，一直是臨床關(guān)注的重要問題。

2024年版指南建議在特定條件下停藥，并注重生活方式管理。即血尿酸≤360μmol/L 持續(xù)3個(gè)月，或兩次檢測(cè)<240μmol/L，且生活方式改善（如低嘌呤飲食、體重控制），可考慮停藥。

同時(shí)提醒：應(yīng)警惕 “過低血尿酸（<180μmol/L）可能增加神經(jīng)退行性疾病風(fēng)險(xiǎn)”，避免盲目追求超低值。

3. 特殊患者的痛風(fēng)管理：

既往指南對(duì)育齡期、妊娠期患者的降尿酸治療方案推薦模糊，2024版指南針對(duì)生殖安全提出了明確方案，如上表中推薦意見第17-20條。

妊娠期、哺乳期：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，妊娠期使用別嘌醇可能具有致畸作用，特別是在妊娠早期。大多數(shù)指南建議孕婦避免使用苯溴馬隆和別嘌醇。只有在獲益大于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用非布司他。

提醒臨床醫(yī)師：妊娠期和哺乳期的藥物使用應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并考慮對(duì)母親和嬰兒的潛在影響。

育齡期男性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例提示，別嘌醇、非布司他可能會(huì)影響精子活力，故對(duì)于計(jì)劃備孕者，若懷疑不育，別嘌醇、非布司他需停藥至少3個(gè)月，必要時(shí)換用苯溴馬隆。

4. 尿液堿化首選檸檬酸鹽制劑：

2018版指南推薦：pH值<6.0時(shí)，建議服用枸櫞酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。

2024版指南認(rèn)為，由于檸檬酸鹽制劑的療效、潛在的腎臟保護(hù)作用和抗炎特性，應(yīng)優(yōu)先用于尿液堿化。故推薦其作為一線方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2020, 36(1):1-13.

[2]Sun M, Lyu Z, Wang C, Li Y, et al. 2024 Update of Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Hyperuricemia and Gout Part I: Recommendations for General Patients. Int J Rheum Dis. 2025 Jul;28(7):e70375. doi: 10.1111/1756-185x.70375.

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