國家醫(yī)保局成立以來，我國已建成全球最大的醫(yī)療保障體系，覆蓋超過95%的人口，定點醫(yī)藥機構數量不斷增加，患者就醫(yī)便捷性、獲得感逐步提高。在“保基本”的定位和超大規(guī)模人口背景下，醫(yī)?；鹗褂贸尸F出高頻次、多環(huán)節(jié)、廣覆蓋的特點，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以應對日益隱蔽化、專業(yè)化的欺詐騙保行為，基金“跑冒漏滴”的問題仍時有發(fā)生。如何實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系規(guī)范化與智能化成為醫(yī)保部門亟待解決的關鍵問題?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出要完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控。同時，國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》也明確提出，要創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化智能監(jiān)控和大數據監(jiān)管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術防線。在此基礎上，國家醫(yī)保局在《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中進一步要求，要以信息化、數字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。這一系列政策文件的出臺，為建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系提供了制度保障和實施路徑。

那么，我國醫(yī)保的智能審核體系是如何實現高效監(jiān)管的？相較傳統(tǒng)手段，智能審核的優(yōu)勢是什么？如何構建智能審核與人工審核之間的有效協(xié)作？如何構建醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構之間的雙向反饋與協(xié)同優(yōu)化機制？隨著智能審核技術持續(xù)發(fā)展，未來該如何進一步豐富完善醫(yī)保智能監(jiān)管體系？筆者將從這五個問題入手，談談醫(yī)保智能審核與監(jiān)控的發(fā)展，以及其與人工審核的機制協(xié)同。

醫(yī)保智能審核體系如何實現高效監(jiān)管？

國家醫(yī)保局成立之前，各地醫(yī)保審核系統(tǒng)存在明顯的“三不”問題：一是標準不統(tǒng)一，各個省級行政區(qū)的審核規(guī)則存在數百項差異；二是數據不互通，跨省就醫(yī)等場景難以實現實時監(jiān)控；三是經驗難共享，某地發(fā)現的欺詐騙保新手法往往要數月后才能在全國預警。碎片化狀態(tài)導致我國醫(yī)保基金審核效率長期偏低。國家醫(yī)保局成立后，統(tǒng)籌推進各項改革，醫(yī)?；鹬悄軐徍吮O(jiān)管體系也一改過往省份各自為政的審核模式，實現了從分散建設到集中統(tǒng)一的重大轉型。

首先，統(tǒng)一標準化編碼，奠定了智能審核基石。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準出臺至今，國家醫(yī)保局已經陸續(xù)發(fā)布了涵蓋醫(yī)療服務項目、醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保定點零售藥店等20余項信息業(yè)務編碼，形成全國通用的“醫(yī)保數據語言”。不僅如此，為確保新技術、新藥品及時納入監(jiān)管范圍，醫(yī)保部門通過動態(tài)維護機制，每年更新編碼超20萬條。標準化體系的建設，使跨機構、跨區(qū)域數據比對成為可能，編碼匹配準確率達98.7%，為全國醫(yī)保數據互通奠定了堅實基礎。

其次，搭建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺。作為智能監(jiān)管的核心樞紐，全國醫(yī)保信息平臺實現了醫(yī)保數據的深度整合與高效利用，通過動態(tài)采集醫(yī)療機構、藥店及參保人的結算數據，平臺以實時分析模式對醫(yī)保業(yè)務進行全方位監(jiān)測，從而快速篩查異常結算信息，精準識別虛構就診記錄、虛假報銷等欺詐騙保行為，構建起覆蓋事前、事中、事后的全流程智能監(jiān)控體系。更進一步地，平臺還徹底打破了地域間的數據壁壘，改變了以往事后抽查的被動監(jiān)管模式，使監(jiān)管部門能夠在費用結算過程中進行實時干預，實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“被動響應”到“主動防控”的轉變。此外，平臺強大的數據互聯(lián)互通能力，也為跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管提供了堅實的技術支撐，促進了各地醫(yī)保監(jiān)管經驗共享與聯(lián)合執(zhí)法，顯著提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的整體效能。

最后，統(tǒng)一部署醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)。依托全國統(tǒng)一的業(yè)務編碼和信息平臺，在全國范圍內部署標準化的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)將醫(yī)保審核規(guī)則庫、知識庫嵌入其中，形成統(tǒng)一的審核標準和流程。知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據，包括法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)學藥學知識、管理規(guī)范等。規(guī)則庫則是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)通過運行規(guī)則、調用知識，發(fā)揮了提示提醒作用。目前，該規(guī)則庫所包含的標準化審核規(guī)則已經超過了10萬條，涵蓋診療項目、藥品使用、收費行為等全維度，為醫(yī)保審核提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的依據。知識條目總量突破12萬條，顯著提升了審核的針對性與實效性。

可以說，我國醫(yī)保智能審核監(jiān)管體系通過標準化、平臺化與智能化的深度融合，已經構建起一套高效精準的基金安全防護網。這一體系顯著提升了監(jiān)管效率與精準度，為醫(yī)?；鸢踩峁┝讼到y(tǒng)性保障，成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。

相較人工審核，智能審核的優(yōu)勢有哪些？

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)憑借其技術創(chuàng)新優(yōu)勢，正在重塑醫(yī)保監(jiān)管格局。該系統(tǒng)通過整合大數據分析、自然語言處理和機器學習等先進技術，構建了全方位、智能化的監(jiān)管體系，相較人工審核，智能審核系統(tǒng)展現出了顯著的效能提升。

在數據處理能力方面，智能審核系統(tǒng)實現了質的飛躍。首先，系統(tǒng)具備全量醫(yī)保結算數據的實時分析處理能力，能夠同時整合診療記錄、影像資料、藥品進銷存記錄、病案首頁及結算明細信息等多源異構數據，從而構建出完整的醫(yī)療行為畫像。以浙江杭州為例，杭州醫(yī)保構建起覆蓋藥品流通、診療行為、費用結算的全要素一體化數字監(jiān)管網絡，積極推動定點零售藥店遠程視頻云監(jiān)控全覆蓋，藥品追溯碼接口改造率達100%，形成全流程可追溯體系；智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則清單28大類、37萬條，創(chuàng)新DRG付費監(jiān)管路徑，建立DRG付費監(jiān)管系統(tǒng)，涵蓋“病案校驗”“病案審核”“病案在線交叉評審”三大應用；開發(fā)診間結算提醒功能，上線運行“住院異?！薄伴T診異?！薄案哳l就診”等七大數據監(jiān)管模型。

在處理效率方面，智能審核系統(tǒng)展現出較強的性能優(yōu)勢。國家醫(yī)保局2023年公布的數據顯示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均處理智能審核案例超過2000萬件，準確率達到92%以上，這一處理能力完全超越了人工審核的極限。事前環(huán)節(jié)，系統(tǒng)通過預設規(guī)則和異常檢測算法，對潛在違規(guī)行為進行實時攔截；事中環(huán)節(jié)，系統(tǒng)能夠即時提示診療過程中的不規(guī)范行為，引導醫(yī)療機構及時糾正。這種高效率的數據處理能力，不僅大幅提升了醫(yī)保審核的速度，為醫(yī)保基金的及時合理支付提供了堅實保障，也使醫(yī)保部門能夠快速應對基金使用中的各種突發(fā)情況，將傳統(tǒng)需要數周才能完成的排查工作壓縮至數小時內完成，極大地提升了監(jiān)管時效性。

在審核標準一致性方面，智能審核系統(tǒng)通過標準化的算法執(zhí)行，徹底避免了人工審核中常見的標準把握不一致問題。這種標準化的決策體系，大幅提升了醫(yī)保監(jiān)管的公信力和權威性。

以上這些優(yōu)勢的綜合發(fā)揮，使智能審核系統(tǒng)成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段。未來，隨著人工智能技術的持續(xù)進步，智能審核系統(tǒng)必將在醫(yī)保監(jiān)管領域發(fā)揮更加重要的作用。

如何實現智能審核與人工審核的有效協(xié)作？

雖然智能審核具有明顯的效率優(yōu)勢，但在應對一些特殊情況時也存在一定局限，主要表現在三個方面：一是在識別臨床合理變異方面存在不足，如特殊體質患者需要的個體化治療方案易被系統(tǒng)誤判；二是對新興醫(yī)療技術的反應存在滯后性；三是在識別新型欺詐騙保手段方面能力有限，面對虛構診療記錄等隱蔽違規(guī)行為，基于規(guī)則的系統(tǒng)往往難以有效識別。相比之下，人工審核在這些關鍵領域展現出獨特優(yōu)勢，臨床專家不僅能綜合評估個體化治療方案的合理性，還能及時響應創(chuàng)新療法的報銷需求，更能有效識別利用政策漏洞的復雜欺詐行為。

正是這種顯著的人機差異，凸顯了構建協(xié)同機制的必要性——通過智能系統(tǒng)處理常規(guī)案例，讓人工審核聚焦高風險復雜案例，最終實現監(jiān)管效能的最大化。但顯然，兩者在技術邏輯與認知機制上的本質差異決定了其在實踐中不能簡單疊加，而是必須通過科學的制度設計、系統(tǒng)的流程重構和完善的反饋機制建設，形成科學有序、優(yōu)勢互補的協(xié)作機制。具體而言，構建智能與人工審核的協(xié)同機制，應通過精準的風險等級劃分實現審核資源的優(yōu)化配置，以分工明確、流程閉環(huán)的運作方式提升審核決策的合理性和反應速度，最終形成“規(guī)則驅動+專家判斷”的雙軌并行格局。筆者認為，該模式可具體劃分為三個遞進式審核層級。

第一層級為常規(guī)低風險內容的自動化審核。針對診療方案明確、費用結構規(guī)范且歷史審核通過率高的常規(guī)醫(yī)療項目，系統(tǒng)可基于預設規(guī)則庫實現全自動審核，大幅提升基礎審核效率。

第二層級建立“智能初篩+人工抽樣”的中等風險審核機制。針對臨床表現具有一定個體差異、存在診療路徑變異可能的醫(yī)療行為（如特殊用藥、合并癥管理等），系統(tǒng)先進行算法初篩，再按相應的比例進行人工抽樣復核。抽樣策略可采用風險權重分配法，對費用異常、診療偏離度等指標賦予不同權重，實現風險導向的精準抽樣，有效兼顧審核效率與靈活性，降低誤判和漏判風險。

第三層級實施“雙重審核”的高風險管控。對于高值耗材使用、創(chuàng)新技術應用以及歷史違規(guī)率高的醫(yī)療機構提交的診療方案，必須經過智能系統(tǒng)規(guī)則篩查和專家人工復核的雙重審核。當智能審核結論與人工審核存在明顯分歧時，啟動由醫(yī)保政策專家、臨床專家與倫理專家組成的多方聯(lián)合審議委員會，進行最終裁決，以實現風險案件的權威判定與公正處理。

這種分層機制通過動態(tài)風險評估模型實現流程優(yōu)化，系統(tǒng)可基于歷史數據實時調整各層級的案件分配比例和審核策略，同時建立反饋學習閉環(huán)，將人工復核結果反哺至智能規(guī)則庫，持續(xù)提升系統(tǒng)判斷能力。智能審核與人工審核的協(xié)作并非簡單疊加，而是一種深度的系統(tǒng)整合。理想狀態(tài)下，智能系統(tǒng)如同高效“雷達”，快速識別預警潛在風險；人工審核發(fā)揮“導航”作用，在復雜情境中提供精準判斷和政策裁量。前者擅長處理標準化、高確定性事務，后者專注臨床復雜性和規(guī)則灰區(qū)。通過知識共享與機制協(xié)同，構建智能與人工互為補充、相互增益的分工模式，實現“1+1＞2”的協(xié)同效應。

如何實現醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構之間的雙向反饋與協(xié)同優(yōu)化？

智能審核機制通過構建開放共享的規(guī)則庫與知識庫體系，推動醫(yī)保部門與醫(yī)藥機構之間的關系從“監(jiān)管與被監(jiān)管”向“共建與協(xié)同”的治理范式轉型。該機制創(chuàng)建了一個動態(tài)優(yōu)化的醫(yī)療質量閉環(huán)管理系統(tǒng)，通過雙向知識流動促進監(jiān)管效能與醫(yī)療質量同步提升。

在醫(yī)療機構監(jiān)管領域，醫(yī)保部門向醫(yī)療機構公開審核規(guī)則和知識標準，推動醫(yī)療機構從被動監(jiān)管向主動規(guī)范的范式轉變，醫(yī)療機構對標對表規(guī)范診療行為，不僅降低了醫(yī)保拒付風險，更是系統(tǒng)性地優(yōu)化了診療服務質量。此類前置性信息共享機制，顯著增強了醫(yī)療機構的合規(guī)意識，也促進其自我管理能力的提升，逐步構建起“由外控轉向內驅”的治理邏輯。更為關鍵的是，醫(yī)療機構在實踐過程中可發(fā)現規(guī)則與實際臨床操作之間的偏差，進而通過規(guī)范渠道提交修訂意見，上述反饋經醫(yī)保專家組評估后可轉化為規(guī)則庫的動態(tài)更新，醫(yī)保部門則通過吸收臨床實踐經驗，持續(xù)完善智能審核的精準度和包容性。不僅如此，反饋過程中還可根據醫(yī)療機構的等級和規(guī)模，制定差異化的反饋要求。例如，對于大型三甲醫(yī)院，可重點圍繞復雜疑難病癥的診療規(guī)范、新技術應用等方面，鼓勵其提供專業(yè)性強的反饋意見，醫(yī)保部門對其提出的合理建議給予優(yōu)先評估和采納，并在行業(yè)內進行經驗推廣。對于基層醫(yī)療機構，可側重于基本醫(yī)療服務質量提升、常見病診療規(guī)范等方面，提出相關的經驗建議。

在零售藥店監(jiān)管領域，醫(yī)保部門開發(fā)了包括異常購藥監(jiān)測、特殊藥品使用追蹤、藥店費用異常分析等在內的多維度監(jiān)管模型，這些模型通過規(guī)則庫的持續(xù)更新和知識庫的案例積累不斷優(yōu)化。以“四同人群模型”（同卡、同人、同藥、同機構）為例，系統(tǒng)通過數據挖掘和知識圖譜技術，可精準識別參保人與特定藥店之間的異常交易，并將分析結果通過可視化方式呈現，大幅提升監(jiān)管效率。不僅如此，模型還可根據藥店的經營規(guī)模、經營范圍進行分類管理：鼓勵大型連鎖藥店在藥品采購、銷售管理、醫(yī)保服務等方面提供反饋；鼓勵中小規(guī)模的單體藥店對藥品經營中實務性問題提出優(yōu)化建議，經醫(yī)保部門評估后納入規(guī)則庫迭代更新。這種雙向互動既確保了監(jiān)管的精準性，又增強了規(guī)則的適用性。

實踐證明，這種雙向互動機制不僅提高了監(jiān)管效率，還顯著提升了醫(yī)藥機構的合規(guī)自覺性。一方面，醫(yī)藥機構通過前置性合規(guī)自查降低了醫(yī)保拒付風險；另一方面，醫(yī)保部門通過吸收臨床實踐經驗持續(xù)優(yōu)化審核標準。未來應進一步深化醫(yī)藥機構參與程度，推動形成醫(yī)保監(jiān)管共同體，實現監(jiān)管效能與醫(yī)藥機構發(fā)展的良性互動。

隨著智能審核技術不斷發(fā)展，應如何豐富完善醫(yī)保智能監(jiān)管體系？

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數字化轉型進程中，智能審核技術的迭代升級正驅動著與人工審核協(xié)作模式的根本性變革。諸多研究結果表明，設計合理的深度學習算法能夠大幅提升機器閱讀和理解醫(yī)療文本，并進行相應知識推理的能力。近年來發(fā)展迅速的大語言模型，憑借更加復雜的網絡結構和更大的參數規(guī)模，展現出遠超以往機器學習模型的多任務能力，僅通過交互方式變化或少量樣例輸入，就可以迅速提升模型的性能表現。此外，智能監(jiān)管系統(tǒng)結合大數據畫像、人臉識別、行為軌跡等多種技術手段，更是進一步增強了監(jiān)管的精準性和有效性。未來人機協(xié)作將形成“智能主導—人工監(jiān)督”的新型范式，核心職責轉向算法監(jiān)督、案例抽檢和模型訓練優(yōu)化。

與此同時，隨著住院及門診待遇保障改革不斷推進，醫(yī)療行為及其潛在的違規(guī)風險也隨之發(fā)生了顯著轉變，以住院為例，醫(yī)療機構的違規(guī)行為正在從傳統(tǒng)的過度診療向內涵式高編轉變，這些變化也對醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提出了更高的要求，醫(yī)保結算的監(jiān)管模式需要不斷創(chuàng)新與進步。在這一轉型過程中，各地積極探索智能監(jiān)管與支付方式改革的協(xié)同創(chuàng)新，以江蘇省淮安市為例，該市醫(yī)保DIP智能監(jiān)管系統(tǒng)通過構建包含400余個臨床病種的知識庫和規(guī)則庫，建立了多維度的風險預警機制。系統(tǒng)基于臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，針對各類病種設定了標準化的檢查項目和用藥范圍（如高血壓需包含動態(tài)血壓監(jiān)測、糖尿病需定期檢測糖化血紅蛋白等），并通過量化評分模型對診療行為合規(guī)性進行實時評估。該系統(tǒng)采用分級預警機制，當病例評分達到80～90分預警閾值時，自動將高可疑度違規(guī)情況推送至醫(yī)療機構。在審核資源配置方面，實現了95%常規(guī)病例的自動化處理，人工審核資源則聚焦于0.5%～1%的高風險復雜案例，促使審核人員職能轉型為算法監(jiān)督與質量控制專家。

在筆者看來，面向未來，醫(yī)保智能監(jiān)管需要重點構建三大支撐體系：首先是基于深度學習的智能技術體系，要持續(xù)優(yōu)化算法模型，提升系統(tǒng)的自主學習能力；其次是科學的人機協(xié)同流程體系，建立“智能篩查—人工研判—反饋優(yōu)化”的閉環(huán)機制，實現風險分級、動態(tài)調整的精準監(jiān)管；最后是開放共享的知識進化體系，促進監(jiān)管經驗的持續(xù)積累和傳播。要特別強調的是，智能監(jiān)管與人工審核并非替代關系，而是形成“機器擅長標準化處理、人類專注復雜決策”的協(xié)同共生格局。智能系統(tǒng)通過高效篩查實現常規(guī)病例的自動化處理，為人工審核釋放資源；而審核專家則聚焦高風險案例的定性研判，并將處理經驗反哺算法優(yōu)化，形成雙向賦能的良性循環(huán)。已有的成功實踐充分證明，只有通過技術創(chuàng)新與制度完善的雙輪驅動，構建人機優(yōu)勢互補的新型監(jiān)管生態(tài)，最終建立起高效、精準、可持續(xù)的現代化醫(yī)保監(jiān)管體系，切實守護好人民群眾的“救命錢”。（ZGYB2025.05）

作者 | 徐偉 顧鈺祺 中國藥科大學

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 何作為

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