推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的必然要求。這是一個(gè)重大的時(shí)代命題，也是一篇大文章、一門大學(xué)問(wèn)。

解決最復(fù)雜的問(wèn)題，往往要回到最基本的問(wèn)題。先定大道理，再定小道理，小道理服從大道理。也就是說(shuō)，向大本源處探討，善于抓住根本性、規(guī)律性的決定因素邏輯推導(dǎo)一切戰(zhàn)略和策略，綱舉目張、執(zhí)一御萬(wàn)，才能牢控全局。

因此，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，就要厘清和把握好一些最基本的問(wèn)題，善于抓住根本性、規(guī)律性的決定因素。

改革、制度、治理的邏輯關(guān)系

中國(guó)醫(yī)保改革已經(jīng)走過(guò)30年光輝歷程。30年的偉大實(shí)踐使我們深刻認(rèn)知、領(lǐng)悟的最基本的邏輯關(guān)系和最重要的大道理就是，要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，并為人民提供公平高效、穩(wěn)定可靠的健康保障。為此，出路在改革，根本在制度，關(guān)鍵在治理。

第一，中國(guó)醫(yī)保制度改革是問(wèn)題倒逼出來(lái)的。因?yàn)樵鹊墓M(fèi)、勞保醫(yī)療制度弊端凸顯，既不能適應(yīng)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的需要，也不能解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，已經(jīng)難以為繼了。怎么辦？唯一的出路就是從社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情出發(fā)，尋找一條中國(guó)式醫(yī)保改革之路。這便是中國(guó)醫(yī)保改革的緣起、動(dòng)因和動(dòng)力。

第二，中國(guó)醫(yī)保改革的初衷和核心任務(wù)，就是要探索和建立一個(gè)符合中國(guó)實(shí)際的醫(yī)保制度。制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性和連續(xù)性的，是比較靠得住的。在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮社會(huì)主義制度的政治優(yōu)勢(shì)，采取“頂層設(shè)計(jì)與摸著石頭過(guò)河”相結(jié)合的辦法，經(jīng)過(guò)全國(guó)上下的共同努力，終于在擁有14億多人口的東方大國(guó)建立起了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系。這是體現(xiàn)中國(guó)辦法、中國(guó)智慧、中國(guó)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)保制度，也是中國(guó)醫(yī)保制度改革取得的最根本、最杰出的成就。

第三，充分發(fā)揮中國(guó)特色醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵在于治理，在于治理體系和治理能力現(xiàn)代化。過(guò)去我們講醫(yī)保是“三分政策七分管理”，就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保管理的重要性。隨著形勢(shì)的發(fā)展和認(rèn)知的深化，又使我們進(jìn)一步領(lǐng)悟到中國(guó)特色醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)；只有通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，才能更好地轉(zhuǎn)變成治理效能，轉(zhuǎn)變成人民群眾看得見(jiàn)、摸得著、可感可及的保障權(quán)益。

健全完善制度、提升治理效能

黨的二十屆三中全會(huì)作出了進(jìn)一步全面深化改革，推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)的偉大決策和戰(zhàn)略部署，對(duì)進(jìn)一步全面深化醫(yī)保改革亦作出了最新部署和要求，突出強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。這標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)保改革邁上了新的征程：工作重心由“建制”走向“治理”；“三醫(yī)”從“聯(lián)動(dòng)改革”走向“協(xié)同發(fā)展和治理”；醫(yī)療保障從“有”走向“優(yōu)”。這是中國(guó)醫(yī)保改革的邏輯必然，也是比制度建設(shè)階段任務(wù)更加艱巨復(fù)雜的新階段。工作千頭萬(wàn)緒，歸根結(jié)底，最主要的是“健全完善制度”和“提升治理效能”兩件大事。

一方面，健全完善制度，使之臻于更加健全完善、成熟定型。應(yīng)該清醒地看到，時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)證明，業(yè)已建立起來(lái)的全民醫(yī)保制度是一個(gè)好制度，是立得住、行得通、靠得住的制度。但目前這個(gè)制度還不健全不完善，還存在公平性不足、權(quán)責(zé)不夠清晰、保障失衡、運(yùn)行效率不高、可持續(xù)發(fā)展存在隱憂隱患等缺陷和不足，距離成熟定型還有很長(zhǎng)的路要走，還有很多工作要做。健全完善、成熟定型的中國(guó)特色醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)且必須具備至少五個(gè)特征：一是公平統(tǒng)一、安全規(guī)范；二是法制健全、依法施保、依法治保；三是權(quán)責(zé)清晰、保障適度；四是協(xié)同治理、運(yùn)行高效并可持續(xù)；五是服務(wù)精良、可感可及、溫馨順意。

另一方面，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，將制度優(yōu)勢(shì)更好轉(zhuǎn)變成治理效能。所謂醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，主要是通過(guò)制度體系、體制機(jī)制、管理方式、運(yùn)行模式、服務(wù)供給、政策工具、技術(shù)手段等多方面和多環(huán)節(jié)的守正創(chuàng)新、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，全面提升醫(yī)保制度體系的整體保障實(shí)力，進(jìn)一步促進(jìn)公平與效率、政策舉措與法律授權(quán)、運(yùn)行安全與可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的有機(jī)融合和協(xié)同發(fā)展，真正不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和實(shí)現(xiàn)健康保障目標(biāo)。

醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化是一個(gè)系統(tǒng)性工程，涉及多領(lǐng)域、多方面的體制機(jī)制創(chuàng)新。當(dāng)前，應(yīng)從如下方面著力：一是在做實(shí)做好基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，加大多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展和治理的力度進(jìn)度；二是進(jìn)一步深化醫(yī)保支付制度改革、健全真正管用高效的支付機(jī)制；三是健全籌資和待遇合理調(diào)整機(jī)制；四是強(qiáng)化基金綜合監(jiān)管的體制機(jī)制和智能化監(jiān)管體系；五是構(gòu)建多方參與、協(xié)同治理的新治理格局；六是充分運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，特別是信息化和數(shù)字化加持，創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)供給方式，提升醫(yī)保公共服務(wù)均等化質(zhì)量和水平等等。

醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化是途徑和手段，而不是目的。目的是要將中國(guó)特色醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)更好地轉(zhuǎn)變成治理效能，轉(zhuǎn)變成人民群眾看得見(jiàn)、摸得著、可感可及、實(shí)實(shí)在在的保障權(quán)益和服務(wù)，使人民群眾的醫(yī)保獲得感更充實(shí)、幸福感更充盈、安全感更可靠。

強(qiáng)化醫(yī)保人現(xiàn)代化治理勝任力，

是提升醫(yī)保治理效能的關(guān)鍵所在

我國(guó)醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)能不能充分發(fā)揮的關(guān)鍵，在于治理體系和治理能力現(xiàn)代化，而治理體系和能力現(xiàn)代化的目的，是提升醫(yī)保的治理效能。強(qiáng)化醫(yī)保人現(xiàn)代化治理勝任力，則是提升醫(yī)保治理效能的關(guān)鍵所在。

所謂醫(yī)保人（廣義上的）的現(xiàn)代化治理勝任力的內(nèi)涵要義，主要有“德”和“能”兩個(gè)范疇：一個(gè)是醫(yī)保人的“德”，即基本素質(zhì)；一個(gè)是“能”，即治理能力。基本素質(zhì)是要成為合格的新時(shí)代的醫(yī)保人，概括地說(shuō)，就是“四有”“兩守”，即有信仰、有情懷、有擔(dān)當(dāng)、有作為，以及使命堅(jiān)守與職業(yè)操守。

必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，尤其是在發(fā)展中保障和改善民生的思想和有關(guān)醫(yī)保事業(yè)的一系列重要指示精神，做到真學(xué)、真懂、真信、真用，并以此為政治靈魂和思想遵循。一是強(qiáng)化政治歷練，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，能夠把中央的決策部署貫徹落實(shí)到醫(yī)保改革發(fā)展的全方位、全過(guò)程；二是強(qiáng)化思想淬煉，切實(shí)樹(shù)立系統(tǒng)觀念，增強(qiáng)協(xié)同意識(shí)、底線思維、戰(zhàn)略思維，善于把握和運(yùn)用貫穿習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的辯證唯物主義的立場(chǎng)、觀點(diǎn)、方法；三是強(qiáng)化實(shí)踐鍛煉，既要心懷“國(guó)之大者”，又要以時(shí)時(shí)放心不下的務(wù)實(shí)精神，解決好人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題；四是強(qiáng)化自我修煉，要明心見(jiàn)性，“心正出良謀、志堅(jiān)成大業(yè)”，還要嚴(yán)守規(guī)矩、心存敬畏，善謀事、肯干事、會(huì)干事、干成事、不出事。

醫(yī)?，F(xiàn)代化治理是一個(gè)有機(jī)構(gòu)成的體系；現(xiàn)代化治理能力是由各種能力要素系統(tǒng)集成的，整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性極強(qiáng)的治理能力體系。換言之，現(xiàn)代化治理能力是相互貫通、相互配合、相互支持、相互促進(jìn)的治理能力體系。撮其大端，至少包括如下十個(gè)能力要素。

第一，守正創(chuàng)新的能力。守正創(chuàng)新是進(jìn)一步全面深化改革必須牢牢把握和恒久堅(jiān)持的重大原則，也是推進(jìn)醫(yī)保治理體系和能力現(xiàn)代化，提升醫(yī)保治理效能的重要能力。守正與創(chuàng)新是辯證統(tǒng)一的?！笆卣本褪且獔?jiān)守正確的（諸如醫(yī)保的指導(dǎo)思想、基本原則、基本制度、基本方針等），是基礎(chǔ)和根本；“創(chuàng)新”就是與時(shí)偕行（諸如體制機(jī)制創(chuàng)新、運(yùn)行方式創(chuàng)新，由管理到治理的轉(zhuǎn)變，信息化、數(shù)字化等現(xiàn)代科技手段賦能等），是動(dòng)力和活力。正如習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)指出的，“該改的堅(jiān)決改，不該改的不改”。這是對(duì)守正創(chuàng)新最好的闡釋。守正創(chuàng)新是重要的治理能力，既需要深度的鑒別能力和制度自信、道路自信，又需要堅(jiān)強(qiáng)的改革定力和韌性。

第二，深入實(shí)際調(diào)查研究的能力。調(diào)查研究是我們黨的傳家寶，是做好各項(xiàng)工作的基本功，也是謀事之基、成事之道、治理之要。只有練好這門“基本功”，醫(yī)保改革舉措、方針政策的制定和醫(yī)保運(yùn)行的治理等才能有堅(jiān)實(shí)可靠的群眾基礎(chǔ)、實(shí)踐基礎(chǔ)，才能“治”在點(diǎn)子上，“理”在關(guān)鍵處?，F(xiàn)在有些政策不能落實(shí)落地，除了一些地方的工作緣故外，也不排除某些政策制定者沒(méi)有做好充分的調(diào)查研究，就“情況不明決心大、底數(shù)不清點(diǎn)子多”。

第三，政策解讀和執(zhí)行的能力。一分部署，九分落實(shí)。政策法規(guī)的生命力全在于執(zhí)行?，F(xiàn)在的主要矛盾是一些地方對(duì)中央大政方針的解讀和執(zhí)行能力跟不上，所以許多好政策才被堵在“最后一公里”上，不能落實(shí)落地。

第四，多層次保障體系建設(shè)的能力。如何使有為政府與有效市場(chǎng)更好地同向發(fā)力、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次保障體系建設(shè)發(fā)展起來(lái)，滿足群眾多元化保障需求，提高醫(yī)保體系整體保障實(shí)力，這是醫(yī)保治理的當(dāng)務(wù)之急，也是對(duì)醫(yī)保治理能力的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。

第五，信息化與數(shù)據(jù)挖掘、分析、運(yùn)用、管理的能力。現(xiàn)代科技發(fā)展日新月異，AI賦能醫(yī)保創(chuàng)新，給醫(yī)保治理智能化、提升治理效能增添了新質(zhì)動(dòng)力。但這也是一把“雙刃劍”，如果把控、分析、管理不好，也會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，甚至?xí)斐删薮蟮娘L(fēng)險(xiǎn)和損失。所以，越是先進(jìn)的技術(shù)工具越需要超強(qiáng)能力和謹(jǐn)慎從事，才能把好事做好，把正確的事做正確。

第六，基金監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防控的能力。只有把醫(yī)?；鸱€(wěn)定安全的根基筑牢、防止發(fā)生中長(zhǎng)期系統(tǒng)性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保制度才可能可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展；否則，一切都無(wú)從談起。

第七，服務(wù)供給優(yōu)化的能力。要處理好“人腦”與“電腦”的關(guān)系。中國(guó)特色醫(yī)保也是人文醫(yī)保，是有溫度的醫(yī)保。無(wú)論科技如何發(fā)展，都不可能取代醫(yī)保人的情感、情懷，特別是以人民健康為中心的人文關(guān)懷，使保障服務(wù)供給既高效便捷，又溫馨順意，永遠(yuǎn)是醫(yī)保人的使命擔(dān)當(dāng)。

第八，社會(huì)動(dòng)員的能力。中國(guó)特色醫(yī)保是需要人人參與、人人盡責(zé)、人人享有的共建共治共享的制度，只有全民參與治理才能建立健全完整意義上的全民醫(yī)保制度。如果只是醫(yī)保機(jī)構(gòu)少數(shù)人參與，而沒(méi)有把全社會(huì)動(dòng)員起來(lái)共同參與、形成磅礴的社會(huì)偉力，那么無(wú)論如何都是治理不好的。

第九，國(guó)際交流與合作的能力。中國(guó)特色醫(yī)保制度也是一個(gè)開(kāi)放包容的制度。醫(yī)保制度改革發(fā)展是各國(guó)共同面對(duì)的世界性、世紀(jì)性難題，要不斷提升醫(yī)保人國(guó)際交流與合作的能力，才會(huì)有醫(yī)保治理的大視野、大格局，才可能開(kāi)拓出醫(yī)保治理的大境界。

第十，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力。無(wú)論是促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，還是醫(yī)保治理體系和各種能力的優(yōu)化組合、配套發(fā)力，都需要醫(yī)保人有很強(qiáng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力。沒(méi)有協(xié)調(diào)就不可能有協(xié)同。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是一種能力，是科學(xué)的方法論，是抵達(dá)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理目標(biāo)的“橋”和“船”，無(wú)疑也是全面強(qiáng)化醫(yī)保人綜合素質(zhì)和治理能力的重要環(huán)節(jié)，務(wù)必引起新時(shí)代醫(yī)保人的高度重視。（ZGYB-2025.05）

原標(biāo)題：強(qiáng)化醫(yī)保人現(xiàn)代化治理勝任力 將制度優(yōu)勢(shì)更好轉(zhuǎn)變成治理效能

作者 | 王東進(jìn) 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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