8月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，進一步提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平。目前按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？

按病種付費

醫(yī)療保障推行支付方式改革

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長 黃心宇：改革后，醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降，平均住院日有所縮短。同時，對一些適宜在一二級醫(yī)療機構(gòu)開展診療的病種，實行了不同級別機構(gòu)的“同病同付”。

近年來，我國持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，對疾病分組進行動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

按病種付費

如何保證患者得到充分治療？

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，截至2024年底，全國“按病種付費”出院人次占比超過90%?！鞍床》N付費”會限制患者住院天數(shù)嗎？醫(yī)保部門會刻意壓低支付標(biāo)準(zhǔn)嗎？

醫(yī)保支付方式改革中，對相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是以歷史費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測算得出的平均值，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、物價水平變動等適時提高。

國家醫(yī)保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局將予以嚴肅處理。

醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，按比例報銷后個人負擔(dān)部分可能會減少。

按病種付費

促進醫(yī)院開展“日間醫(yī)療”

“按病種付費”不僅可以一定程度上減輕患者的個人負擔(dān)部分，也促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為。目前全國近60%的三級公立醫(yī)院開展了“日間醫(yī)療”，24小時內(nèi)就能完成全流程住院治療，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療費用。

以前，一些病情簡單、不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低，患者會為了多報銷而選擇住院，不僅醫(yī)療費用高，還造成資源浪費?，F(xiàn)在，這些不需要住院的日間手術(shù)或放、化療，納入了“按病種付費”付費，無論住院與否，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的。住院時間越短，醫(yī)院結(jié)余得更多。

山東在所有符合條件的三級醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)醫(yī)保支付方式改革，對于操作簡單、風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快的50多個病種，患者可在24小時內(nèi)完成入院、手術(shù)及出院。 術(shù)前一周內(nèi)與手術(shù)直接相關(guān)的門診檢查費用以及術(shù)后拆線、換藥等費用均按住院待遇報銷。在山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，一名患者做完微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)天就可以出院了，而以前至少得住院三天。

山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長 代建軍：不僅緩解了老百姓住院病房緊張一床難求的現(xiàn)象，同時費用下降30%左右。

對于腫瘤患者來說，化療是一件麻煩事兒，往往都得住幾天院，沒有病床還得等。近年來，浙江省湖州市中心醫(yī)院開設(shè)“日間化療中心”，對于病情穩(wěn)定、治療方案簡單、副作用風(fēng)險低 的腫瘤患者，可以實現(xiàn)白天在醫(yī)院治療，晚上回家靜養(yǎng)。

為減輕患者負擔(dān)，湖州市日間化療的癌癥患者都按特殊病種支付，享受住院同等待遇。

（央視網(wǎng)）