6月5日9時(shí)許，東莞市道滘鎮(zhèn)一模具有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣122萬(wàn)元。

近日，東莞市應(yīng)急管理局公布該起事故調(diào)查報(bào)告顯示，該起事故是一起因事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全防護(hù)裝置缺失，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)通過(guò)設(shè)備運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)域致使頭部被擠壓造成死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

涉事自動(dòng)化機(jī)械設(shè)備

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

6月5日9時(shí)許，穎*公司工人余*龍?jiān)谏媸略O(shè)備旁邊的另外一臺(tái)注塑機(jī)進(jìn)行停機(jī)維修作業(yè)時(shí)，突然聽(tīng)到有人喊了一聲，然后涉事設(shè)備發(fā)出警報(bào)聲和亮警報(bào)燈，整組機(jī)械設(shè)備停止了運(yùn)作，余*龍順著聲音走過(guò)去，看到倪*令（穎*公司員工）倒在地上（該位置是注塑機(jī)與覆膜機(jī)之間的通道，寬度約0.6米），其頭部、耳朵、嘴巴出血，呼喊其沒(méi)有反應(yīng)。

余*龍便立即打電話給公司主要負(fù)責(zé)人晉*斌告知情況，大聲呼喊在現(xiàn)場(chǎng)附近的注塑部經(jīng)理丁*偉，丁*偉和晉*斌先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，丁*偉用紙巾擦干凈倪*令嘴邊的血和找來(lái)一塊泡沫將倪*令的頭墊高以防止窒息。

晉*斌看見(jiàn)倪*令頭部有被機(jī)械擠壓的壓痕，馬上撥打120和110電話。

6月5日9時(shí)25分許，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，倪*令已沒(méi)有生命體征。9時(shí)35分許，警察到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并聯(lián)系東莞市殯儀館。13時(shí)許，東莞市殯儀館人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將倪*令的遺體運(yùn)送至殯儀館。

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)

調(diào)查報(bào)告顯示，推斷事發(fā)過(guò)程如下：

倪*令在巡查涉事設(shè)備時(shí)，冒險(xiǎn)從注塑機(jī)與覆膜機(jī)之間的通道穿越，在其穿過(guò)覆膜機(jī)的覆膜區(qū)域時(shí)，頭部抬起的過(guò)程中不慎被覆膜機(jī)運(yùn)動(dòng)機(jī)頭擠壓致死。

事故經(jīng)過(guò)推斷示意圖

事故原因：

工人安全意識(shí)淡薄

設(shè)備安全防護(hù)裝置被拆下

直接原因分析

1，倪*令安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)從注塑機(jī)與覆膜機(jī)之間的通道穿越，在其穿過(guò)覆膜機(jī)的覆膜區(qū)域時(shí)，頭部抬起的過(guò)程中不慎被覆膜機(jī)運(yùn)動(dòng)機(jī)頭擠壓致死。

2，涉事覆膜機(jī)覆膜區(qū)域的下部未安裝安全防護(hù)裝置。

間接原因分析：

穎*公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理不到位，未配備安全生產(chǎn)管理人員；

未在覆膜機(jī)運(yùn)動(dòng)機(jī)頭來(lái)回移動(dòng)存在對(duì)人體造成擠壓、碰撞、沖擊等危險(xiǎn)因素的醒目位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；

在日常檢修過(guò)程中拆除了覆膜機(jī)的覆膜區(qū)域下部的安全防護(hù)裝置，檢修后未及時(shí)重新安裝；

未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)覆膜機(jī)的覆膜區(qū)域下部的安全防護(hù)裝置缺失的安全隱患，致使其運(yùn)動(dòng)機(jī)頭處于裸露狀態(tài)，未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患；

未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行在設(shè)備運(yùn)行時(shí)不可靠近機(jī)臺(tái)作業(yè)區(qū)域等相關(guān)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

涉事企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人被追責(zé)

1.穎*公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行處罰。

2.晉*斌，作為穎*公司法定代表人和主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作，其安全生產(chǎn)履職不到位，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除覆膜機(jī)的覆膜區(qū)域下部的安全防護(hù)裝置缺失的安全隱患，致使其運(yùn)動(dòng)機(jī)頭處于裸露狀態(tài)，導(dǎo)致該位置存在對(duì)人體造成擠壓、碰撞、沖擊等危險(xiǎn)因素，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行處罰。

（來(lái)源：東莞市應(yīng)急管理局）