國家醫(yī)療保障局近期印發(fā)的《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）正式實(shí)施，標(biāo)志著我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的新階段。這一政策的出臺(tái)，不僅是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措，更是推進(jìn)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)型的重要抓手，對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

一、改革背景與戰(zhàn)略意義：破解發(fā)展瓶頸 重塑行業(yè)生態(tài)

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正處于轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)期。隨著人口老齡化進(jìn)程加快、慢性疾病負(fù)擔(dān)加重以及群眾健康需求日益多元化，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式已難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求。醫(yī)保支付方式作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵機(jī)制，其改革成效直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。國家醫(yī)保局近年來開展的DRG/DIP付費(fèi)改革工作，在提升醫(yī)保基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面取得了階段性成效?！掇k法》的制定出臺(tái)，既是對(duì)前期改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)總結(jié)和制度化凝練，更是構(gòu)建更加成熟、定型的醫(yī)保支付制度的重要舉措。

從國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略高度來看，《辦法》的出臺(tái)響應(yīng)了黨的二十屆三中全會(huì)關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的部署要求，是落實(shí)健康中國戰(zhàn)略的重要抓手。其制度設(shè)計(jì)的先進(jìn)性體現(xiàn)在多個(gè)方面：一是構(gòu)建全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，通過規(guī)范病種分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法，有效解決地區(qū)間差異過大導(dǎo)致的可比性難題，為精準(zhǔn)評(píng)估診療效果提供了客觀標(biāo)尺；二是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每?jī)赡晷抻喴淮畏纸M方案，及時(shí)吸納臨床新技術(shù)、新療法，確保支付政策與醫(yī)學(xué)進(jìn)步同頻共振；三是形成激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，通過結(jié)余留用、特例單議等機(jī)制，既約束不合理診療行為，又保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)創(chuàng)新的積極性。這項(xiàng)改革直指醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾，為公立醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展提供了制度保障。

二、核心內(nèi)容與政策亮點(diǎn)：精準(zhǔn)施策促轉(zhuǎn)型 多維創(chuàng)新強(qiáng)賦能

《辦法》共八章三十九條，系統(tǒng)規(guī)范了按病種付費(fèi)全流程管理，其中四大創(chuàng)新尤為值得關(guān)注：

1、“國家+地方”雙層架構(gòu)的分組體系

《辦法》構(gòu)建了全國統(tǒng)一框架、地方適度調(diào)整的分組管理體系。這一制度規(guī)劃體現(xiàn)了頂層設(shè)計(jì)與基層探索的有機(jī)結(jié)合。這種“統(tǒng)分結(jié)合”的模式既保證了全國層面的可比性，又兼顧了區(qū)域特殊性。公立醫(yī)院也可通過參與分組方案制定過程，通過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)反饋和專業(yè)建議表達(dá)，將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為政策參數(shù)，推動(dòng)形成既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律又具備廣泛操作性的分組標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)反映新技術(shù)應(yīng)用需求，有效保障醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)保支付政策的協(xié)同發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升創(chuàng)造了有利條件。

2、科學(xué)化的支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制

《辦法》在支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方面建立了系統(tǒng)化、精細(xì)化的方法論體系?；?strong>醫(yī)療服務(wù)成本、臨床價(jià)值評(píng)估和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性三大核心維度，綜合考慮歷史住院費(fèi)用、醫(yī)保政策目標(biāo)、臨床學(xué)科發(fā)展等多維因素，通過科學(xué)測(cè)算方法確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。在具體實(shí)施層面，采用差異化的費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，針對(duì)付費(fèi)運(yùn)行實(shí)際情況和醫(yī)保基金承受能力，靈活運(yùn)用固定費(fèi)率、浮動(dòng)費(fèi)率、彈性費(fèi)率等定價(jià)工具。這種制度安排既體現(xiàn)了醫(yī)保支付對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的保障功能，又強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提升的正向激勵(lì)，為構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系提供了制度保障。

3、包容性的特例單議機(jī)制

《辦法》針對(duì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和疑難重癥救治等特殊情況，建立了科學(xué)規(guī)范的評(píng)審機(jī)制。通過專家論證、臨床效果評(píng)估等程序化安排，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的合理支持。這一機(jī)制既保障了參保群眾的醫(yī)療權(quán)益，又促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在守正創(chuàng)新中的平衡發(fā)展。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這種制度安排有助于推動(dòng)我國醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

4、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化治理要求

《辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)提出了系統(tǒng)性要求，強(qiáng)調(diào)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立完善的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制體系，確保診療信息準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化為支付依據(jù)。在實(shí)施層面，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)從費(fèi)用結(jié)果管控向診療過程管理的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)形成基于數(shù)據(jù)的精細(xì)化治理模式。這一制度設(shè)計(jì)既提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，又促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化、科學(xué)化，為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供了重要支撐。從發(fā)展趨勢(shì)看，數(shù)據(jù)治理能力的提升將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革的關(guān)鍵能力。

三、實(shí)施路徑與發(fā)展建議：多措并舉迎挑戰(zhàn) 主動(dòng)作為創(chuàng)機(jī)遇

面對(duì)改革浪潮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需把握三個(gè)關(guān)鍵著力點(diǎn)：

1、精細(xì)化成本管控“筑基石”

建立科學(xué)合理的成本管控體系是適應(yīng)支付方式改革的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)著力構(gòu)建覆蓋診療全過程的成本核算機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)高值藥品耗材、檢查檢驗(yàn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理。在具體實(shí)施中，既要通過優(yōu)化采購機(jī)制等方式實(shí)現(xiàn)降本增效，更要注重提升醫(yī)療服務(wù)性收入占比，完善以服務(wù)質(zhì)量、效率和成本控制為核心的績(jī)效考核體系,充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這種精細(xì)化管理模式，既符合醫(yī)保支付改革對(duì)提質(zhì)增效的要求，又能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回歸，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2、標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑“強(qiáng)筋骨”

構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化診療體系是實(shí)施病種付費(fèi)的核心支撐。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)牽頭組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，動(dòng)態(tài)整合與評(píng)估最新臨床證據(jù)和專家共識(shí)，并通過醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等平臺(tái)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射推廣。同時(shí)，需要強(qiáng)化信息化支撐，實(shí)現(xiàn)臨床路徑系統(tǒng)與電子病歷、醫(yī)保支付平臺(tái)的深度對(duì)接，確保診療行為全程可追溯、質(zhì)量可評(píng)價(jià)。這種標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)路徑，既能保障醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，又能提高醫(yī)療服務(wù)效率，為醫(yī)保支付方式改革提供有力支撐。

3、創(chuàng)新型技術(shù)應(yīng)用“增活力”

充分把握特例單議等創(chuàng)新支持機(jī)制，建立科學(xué)規(guī)范的技術(shù)評(píng)估體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建由臨床、藥學(xué)、倫理、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等多領(lǐng)域多學(xué)科的評(píng)估團(tuán)隊(duì)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)創(chuàng)新技術(shù)的臨床價(jià)值與經(jīng)濟(jì)性。通過規(guī)范化的評(píng)估流程，為具有明確臨床價(jià)值的創(chuàng)新技術(shù)爭(zhēng)取合理的醫(yī)保支付支撐。這種制度安排既保障了患者獲得優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，又促進(jìn)了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑢?shí)現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的良性互動(dòng)。

四、未來展望：系統(tǒng)協(xié)同促改革多方共贏謀發(fā)展

《辦法》的實(shí)施將在醫(yī)療服務(wù)供給模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療資源配置效率等方面引發(fā)系統(tǒng)性變革，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)向更加規(guī)范、高效、可持續(xù)的方向轉(zhuǎn)型升級(jí)。在"十五五"規(guī)劃即將開啟的關(guān)鍵時(shí)期，《辦法》的出臺(tái)為深化醫(yī)保支付方式改革提供了重要制度保障。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要主體，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以支付方式改革為契機(jī)，推動(dòng)發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，管理模式由粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化，治理機(jī)制由被動(dòng)執(zhí)行轉(zhuǎn)向主動(dòng)參與。在政策協(xié)同層面，應(yīng)以支付改革為樞軸，聯(lián)合價(jià)格改革、分級(jí)診療與藥耗集采等，借助差異化支付引導(dǎo)資源下沉，并依托現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提升運(yùn)行效能，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理；在監(jiān)管創(chuàng)新層面，運(yùn)用數(shù)智技術(shù)實(shí)施高值耗材與重復(fù)檢驗(yàn)等的精準(zhǔn)監(jiān)控，貫通生產(chǎn)、流通、使用全鏈條治理，并建立容錯(cuò)機(jī)制，既守護(hù)基金安全，又為管理創(chuàng)新預(yù)留空間；在評(píng)價(jià)導(dǎo)向?qū)用妫瑯?gòu)建以質(zhì)量安全為核心、綜合效益為標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)約束為抓手的績(jī)效體系，將結(jié)果深度嵌入醫(yī)院考核，引導(dǎo)功能回歸與效能躍升。通過系統(tǒng)推進(jìn)這些轉(zhuǎn)型，公立醫(yī)院將進(jìn)一步提升服務(wù)能力和運(yùn)行效率，在構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)程中發(fā)揮更加重要的作用，為保障人民群眾健康福祉作出新的貢獻(xiàn)。

作者 | 岳小林 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記兼國家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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