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　　隨著2025版《美國臨床內分泌學會（AACE）成人血脂異常管理指南》的發(fā)布，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值再次刷新！

　　LDL-C降到多少，斑塊才能穩(wěn)定不破裂？他汀、PCSK9抑制劑怎么選？哪些人必須終身用藥？

　　
55歲的劉先生因LDL-C超標未干預，突發(fā)心梗搶救，今天我們從最新指南和真實病例出發(fā)，說清血脂管理的生死紅線！

　　初始情況

　　劉先生，45歲，公司高管，平時工作繁忙，壓力大，生活節(jié)奏快。在一次例行體檢中，發(fā)現他的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高達4.8mmol/L，遠高于正常值（正常應小于3.0mmol/L）。進一步的冠狀動脈造影顯示，他的冠狀動脈狹窄達到40%，這意味著他的心臟供血已經受到一定程度的影響。

　　醫(yī)生建議劉先生立即開始藥物治療，包括他汀類藥物以降低膽固醇，并配合阿司匹林等抗血小板藥物預防血栓形成。然而，劉先生對藥物有較強的抵觸心理，認為自己還年輕，身體底子好，僅通過控制飲食和加強鍛煉就能解決問題。因此，他拒絕了醫(yī)生的用藥建議，決定“靠自己”來改善健康狀況。

　　干預措施

　　劉先生開始嘗試控制飲食，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，但他并沒有嚴格遵循醫(yī)生的飲食建議，偶爾還是會吃一些油炸食品和紅肉。此外，他雖然知道吸煙對心血管健康極為不利，但由于工作壓力大，始終未能成功戒煙，每天仍然保持半包到一包的吸煙量。

　　在運動方面，劉先生也未能堅持。他原本計劃每周至少進行三次有氧運動，如跑步或游泳，但由于工作繁忙，常常加班到深夜，運動計劃逐漸被擱置。最終，他每周的運動次數不到一次，甚至有時一個月都未能進行一次有效的鍛煉。

　　1年后突發(fā)心梗

　　一年后的一天，劉先生在辦公室突然感到胸口劇烈疼痛，伴隨冷汗和呼吸困難。同事立即撥打了急救電話，將他送往醫(yī)院。急診醫(yī)生通過心電圖和心肌酶譜檢查，確診為急性心肌梗死。進一步的冠狀動脈造影顯示，他的左前降支已經完全閉塞，這是心臟供血的主要血管之一，情況十分危急。

　　醫(yī)生迅速為劉先生進行了介入手術，植入了兩枚支架，以恢復心臟的血液供應。手術雖然成功，但劉先生的心臟已經受到了不可逆的損傷，心功能明顯下降，未來發(fā)生心力衰竭的風險大大增加。

　　現治療方案

　　經歷了這次生死考驗，劉先生終于意識到自己之前的錯誤決定有多么危險。他開始嚴格按照醫(yī)生的建議進行治療。目前，他的治療方案包括：

　　瑞舒伐他汀20mg/d：這是一種強效的他汀類藥物，能夠顯著降低血液中的LDL-C水平。劉先生每天堅持服用，將LDL-C從之前的4.8mmol/L降至0.8mmol/L，遠低于目標值。

　　阿利西尤單抗：這是一種PCSK9抑制劑，能夠進一步降低膽固醇水平，尤其是對于那些對他汀類藥物反應不佳的患者。劉先生每兩周注射一次，幫助他維持極低的LDL-C水平。

　　生活方式調整：劉先生徹底戒了煙，并嚴格控制飲食，避免高脂肪、高膽固醇的食物。他還聘請了私人教練，每周進行至少三次有氧運動，如跑步、游泳和騎自行車，以增強心肺功能。

　　心理輔導：由于心梗帶來的心理陰影，劉先生還接受了心理輔導，幫助他緩解焦慮和壓力，避免因情緒波動再次誘發(fā)心血管事件。

　　反思與教訓

　　劉先生的經歷是一個典型的“生死教訓”。他最初的拒絕用藥和不良生活習慣，最終導致了嚴重的心血管事件。通過這次事件，劉先生深刻認識到：

　　早期干預的重要性：心血管疾病是一個漸進的過程，早期發(fā)現并積極干預，可以避免病情惡化。劉先生如果在一開始就接受藥物治療，或許可以避免心梗的發(fā)生。

　　藥物治療的必要性：對于高膽固醇和冠狀動脈狹窄的患者，藥物治療是不可或缺的。僅靠飲食和運動，往往無法達到理想的治療效果。

　　生活方式的全面改善：戒煙、健康飲食和規(guī)律運動是預防心血管疾病的基礎。劉先生通過這次教訓，徹底改變了自己的生活方式，從而降低了未來再次發(fā)病的風險。

　　2025版AACE指南核心更新

　　1

　　LDL-C目標值分層更嚴格

　　2025版AACE指南對LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）目標值進行了更為嚴格的分層，以更好地指導臨床實踐，降低心血管事件風險。具體分層如下：

　　1.極端高危患者（如心梗復發(fā)、多支血管病變）

　　LDL-C目標值 <1.0 mmol/L。

　　這是本次指南的突破性調整，強調了對此類患者更嚴格的血脂控制，以最大程度降低再發(fā)事件的風險。

　　2.極高?；颊撸ㄈ缣悄虿『喜⒛I病）

　　LDL-C目標值 <1.4 mmol/L。

　　
糖尿病和腎病的并存顯著增加了心血管風險，因此需要更積極的降脂治療。

　　3.高?；颊撸ㄈ绺哐獕?吸煙）

　　
LDL-C目標值 <1.8 mmol/L。

　　
高血壓和吸煙是心血管疾病的獨立危險因素，聯合存在時需強化血脂管理。

　　4.中?；颊?/strong>

　　
LDL-C目標值 <2.6 mmol/L。

　　
對于中危患者，目標值相對寬松，但仍需積極干預以預防心血管事件。

　　2

　　新增風險評估工具

　　為了更好地識別和管理心血管高危人群，2025版AACE指南引入了新的風險評估工具：

　　1.Lp(a) ≥50 mg/dL：直接列為高危人群

　　脂蛋白(a) [Lp(a)] 是獨立的心血管危險因素，高水平的Lp(a)與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險顯著相關。指南建議對所有患者進行Lp(a)檢測，并將Lp(a) ≥50 mg/dL者直接歸為高危人群，需強化降脂治療。

　　2.冠狀動脈鈣化積分（CAC）：用于中?；颊叩娘L險再分層

　　CAC是評估冠狀動脈粥樣硬化程度的有效工具，尤其適用于中危患者的風險評估。CAC積分高者（如≥100 Agatston單位）可升級為高危，需更積極的干預措施。

　　3

　　藥物推薦升級

　　2025版AACE指南對降脂藥物的推薦進行了重要調整，特別是PCSK9抑制劑的地位提升：二線治療升至一線治療（與他汀聯用）。

　　PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）在降低LDL-C方面效果顯著，尤其適用于他汀類藥物無法達標或不能耐受的患者。新版指南建議，對于極端高危和極高?；颊?，可直接啟動他汀與PCSK9抑制劑的聯合治療，以快速達標。

　　LDL-C降到多少才能穩(wěn)住斑塊？

　　1

　　極端高?；颊撸篖DL-C <1.0 mmol/L

　　目標人群：

　　- 復發(fā)性ASCVD患者：在2年內多次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ缧墓?、腦梗）。

　　- 冠狀動脈多支病變患者：冠狀動脈存在多處狹窄，且狹窄程度≥50%。

　　研究支持：

　　- 《新英格蘭醫(yī)學雜志》：研究表明，將LDL-C控制在<1.0 mmol/L時，斑塊的脂質核心可縮小40%，從而顯著降低斑塊的不穩(wěn)定性，減少心血管事件的發(fā)生。

　　臨床意義：

　　對于極端高危患者，強化降脂治療是必要的。通過將LDL-C降至<1.0 mmol/L，可以有效逆轉斑塊進展，降低斑塊破裂風險，從而減少心梗、腦梗等嚴重事件的發(fā)生。

　　2

　　極高?；颊撸篖DL-C <1.4 mmol/L

　　目標人群：

　　- 糖尿病合并慢性腎病患者：糖尿病患者同時伴有慢性腎病，且腎小球濾過率（eGFR）<60 mL/min/1.73m2。

　　- 家族性高膽固醇血癥患者：LDL-C水平顯著升高（≥4.9 mmol/L），且具有家族遺傳史。

　　研究支持：

　　- 《美國心臟病學會雜志》：數據顯示，LDL-C每降低1 mmol/L，斑塊破裂的風險可降低28%。對于極高?；颊?，將LDL-C控制在<1.4 mmol/L可顯著降低心血管事件的發(fā)生率。

　　臨床意義：

　　極高?；颊咄ǔ＞哂卸嘀匚ｋU因素，因此需要更嚴格的LDL-C控制目標。通過將LDL-C降至<1.4 mmol/L，可以有效降低斑塊破裂風險，延緩疾病進展。

　　3

　　高?；颊撸篖DL-C <1.8 mmol/L

　　目標人群：

　　- 高血壓合并肥胖患者：高血壓患者同時伴有肥胖（BMI≥30）。

　　- 10年ASCVD高風險患者：根據風險評估模型，10年內發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險≥20%。

　　研究支持：

　　- 《柳葉刀》：研究表明，將LDL-C控制在<1.8 mmol/L時，斑塊的鈣化穩(wěn)定性可提升50%，從而降低斑塊破裂的風險。

　　臨床意義：

　　對于高?；颊撸瑢DL-C控制在<1.8 mmol/L是基本目標。這一目標可以有效穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生，同時為患者提供更好的長期預后。

　　如何用藥？指南推薦的4大方案

　　他汀類藥物作為降脂治療的首選藥物，具有顯著的降脂效果和經濟的用藥成本，成為控制低密度脂蛋白、減少心血管風險的重要藥物。在眾多他汀類藥物中，第三代強效品種如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，能有效降低LDL-C水平30%-50%。PCSK9抑制劑類藥物的普及，為極高心血管風險及對他汀類藥物不耐受的患者提供了更有效的新手段。

　　PCSK9抑制劑的常規(guī)用法是與第三代他汀類藥物聯用，針對極高風險患者加強低密度脂蛋白的控制，或者單獨用于對他汀類藥物完全不耐受的高風險患者。依折麥布通過抑制腸道膽固醇吸收，與他汀類藥物并用能進一步增加降脂效果。

　　最新指南還推薦了新近批準的口服降脂藥貝派地酸，對于不適合使用他汀類藥物的患者，它展現出了良好的替代效果。專家指出，降脂治療的重點應放在“穩(wěn)定達標”而非單純的“數值高低”上。患者應在醫(yī)生的專業(yè)指導下，依據個人狀況制定個性化的治療方案，避免盲目追求極端的指標數值。

　　來 源 / 心血管前沿