編者按：

司法裁判不僅僅是個案的定分止爭，更肩負著引領社會發(fā)展、推動法治進步的重要職責。面對社會生活中的難點、痛點，老百姓的揪心事、煩心事，人民法院如何積極發(fā)揮司法職能，明規(guī)則，促治理，順民意，解民憂？2024年3月27日起，最高人民法院新聞局推出“辦案就是治理”專欄，集納新聞媒體關注報道，講述人民法院以案促治破難題的生動實踐，敬請關注。

醫(yī)?；鹗莾|萬群眾生命健康的“兜底保障”，其安全穩(wěn)固關乎國計民生。

王 鵬繪（《諷刺與幽默》供圖）

近年來，醫(yī)療保障網(wǎng)絡持續(xù)織密，與此同時，醫(yī)保基金監(jiān)管也面臨復雜挑戰(zhàn)，醫(yī)保騙保犯罪花樣不斷翻新：從個別參保人虛構病情、重復報銷的“小動作”，到職業(yè)騙保產業(yè)鏈，違法犯罪行為嚴重侵蝕醫(yī)?；鸢踩?。

（數(shù)據(jù)來源：最高人民法院）

2024年，全國法院一審審結醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。

醫(yī)療機構哪些所謂的“經(jīng)營手段”屬于醫(yī)保騙保？個人利用醫(yī)保政策騙保將承擔怎樣的法律責任？如何筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€？近日，最高人民法院披露了4起醫(yī)保騙保犯罪案件，曝光“回流藥”黑色產業(yè)鏈等騙保手段，展現(xiàn)了司法機關依法全鏈條懲治醫(yī)保騙保犯罪、守護群眾“看病錢”“救命錢”的鮮明態(tài)度。

打掉醫(yī)療機構“蛀蟲”

民營醫(yī)院在充實醫(yī)療力量，保障人民群眾就醫(yī)、購藥方面發(fā)揮重要作用。但有的民營醫(yī)院及其工作人員為獲取非法利益，采用虛假手段騙取國家醫(yī)?；穑瑖乐匚：︶t(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

幾年前，艾某忠在山西大同市出資設立某醫(yī)院后，便盤算上了騙保“生意經(jīng)”。他們到周邊縣區(qū)，以各類幌子四處吸引、招攬患者住院，還“動員”本醫(yī)院的職工及家屬“住院”。

“招攬的對象主要針對病情較輕、有基礎病的老年人。收取少量住院押金后，住院期間的醫(yī)?？ㄓ舍t(yī)院保管。住院者的實際治療費用僅為一兩千元，但醫(yī)院通過虛增藥品、檢查項目，將報銷金額提升至醫(yī)保報銷上限，以騙取國家醫(yī)?；?。”山西省大同市中級人民法院承辦法官鄭翔介紹，該醫(yī)院的內科和骨科是騙保的主力科室，其他科室輔助打配合。

在案證據(jù)顯示，艾某忠等人還采取虛增藥品進價、藥品重復入庫，虛報床位、空掛床等方式和手段大肆提高、虛構住院費用，并通過制作假病歷等方式，達到騙取國家醫(yī)保基金的目的。

短短兩年間，該醫(yī)院虛報金額高達970余萬元，其中700余萬元騙取成功、200余萬元還未撥付。

這起典型的醫(yī)療機構騙保案，最終難逃法網(wǎng)。經(jīng)法院審理，認定艾某忠等人構成詐騙罪且數(shù)額特別巨大，對主犯艾某忠等六人依法從嚴懲處，判處十年以上重刑，并處50萬元至10萬元不等罰金。

在另一起案件中，杜某君作為某定點醫(yī)療機構的實際控制人，為非法牟利，采取低價或免費住院治療等方式，吸引大量中老年醫(yī)保患者住院治療，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫(yī)療服務，并大量開具高利潤抗生素等藥品。

為使住院者符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或默許工作人員弄虛作假，修改住院者的血常規(guī)檢驗報告等，制作虛假病歷，通過醫(yī)保報銷騙取醫(yī)保基金390多萬元。最終，杜某君被以詐騙罪判處有期徒刑十二年，并處罰金50萬元。

兩起案件暴露出部分醫(yī)療機構將“救命錢”視為“唐僧肉”的貪婪本質?！敖M織者要從重懲處?！弊罡呷嗣穹ㄔ盒倘シü購埲衄幈硎?，《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》進一步強化了對職業(yè)騙保人、醫(yī)保騙保組織者的打擊力度，在這兩個案例中，起主要作用的被告人均被判處十年以上有期徒刑，彰顯了司法機關對侵蝕醫(yī)?；稹案钡摹爸x”零容忍的態(tài)度，形成了強大震懾。

斬斷“回流藥”黑色產業(yè)鏈

守護醫(yī)?；鸢踩?，必須實施全鏈條打擊。

近年來，非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買的藥品違法犯罪形勢十分嚴峻。一些犯罪分子組成犯罪團伙，通過非接觸式手段，倒賣醫(yī)保騙保藥品非法牟利。

戴某壽便是參與“回流藥”黑色產業(yè)鏈的不法分子。在無藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等相關資質情況下，戴某壽通過微信聯(lián)系上下家收購、銷售“醫(yī)?；厥账幤贰?，并租用倉庫作為場地，雇傭他人負責打包、郵寄藥品。

經(jīng)核實，戴某壽將所收購的“醫(yī)保回收藥品”銷售給冀某洲、彭某等人，共收款390余萬元。案發(fā)后，公安機關扣押藥品數(shù)萬盒。

根據(jù)相關法律規(guī)定：明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。江西省浮梁縣人民法院審理后判處戴某壽有期徒刑六年，并處罰金12萬元。

“倒賣醫(yī)保騙保藥品，不僅造成醫(yī)?；饟p失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費，部分變質藥品再次流入銷售環(huán)節(jié)，危害人民群眾身體健康，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)?！睆埲衄幗榻B，人民法院對醫(yī)保騙保犯罪全鏈條懲治，上挖源頭、下斷通道，斬斷非法利益輸送鏈，壓縮犯罪生存空間，切實維護醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕娽t(yī)療保障合法權益。

警惕參保人非法轉賣藥品

醫(yī)保騙保手段層出不窮，除機構系統(tǒng)性造假和下游銷贓外，還包括參保人直接套保等隱蔽方式。

最高人民法院發(fā)布的一起典型案例給參保人提了醒。為牟取利益，參保人陶某云從2023年開始，濫用醫(yī)保報銷政策，自己本來沒有心腦血管疾病、哮喘、精神病等病史，卻持醫(yī)?？ǘ啻蔚蕉嗉裔t(yī)療機構多開、虛開治療這些疾病的藥品，并將價值22萬多元的藥品低價出售給他人。

其間，陶某云在結識徐某俠后，接受徐某俠授意，持醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)療機構虛開價值8萬余元的藥品，并以低價賣給徐某俠。

根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。“參保人利用醫(yī)保待遇轉賣藥品牟利，以及教唆、收購此類藥品者，均已觸碰法律紅線。”江蘇省南京市六合區(qū)人民法院審理認為，陶某云、徐某俠均構成詐騙罪，分別判處有期徒刑三年二個月、一年七個月。

醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫(yī)保待遇，維護醫(yī)保基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務。

如果參保人個人非法轉賣藥品，會面臨怎樣的法律后果？

對此，最高人民法院提示，個人利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。

“人民法院對騙取醫(yī)?；鸬姆缸锓肿咏^不姑息?！弊罡呷嗣穹ㄔ合嚓P負責人表示，下一步，將全力推進打擊整治醫(yī)保騙保犯罪工作，堅決維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

醫(yī)保騙保犯罪的四大特點

據(jù)最高人民法院刑三庭相關負責人介紹，醫(yī)保騙保犯罪主要有以下四個方面特點：

一是所涉罪名集中化，主要為詐騙罪。醫(yī)保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪占90%以上。

二是犯罪主體多元化，參保人員占比較大。醫(yī)保騙保的犯罪主體包括定點醫(yī)療機構及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業(yè)。其中，參保人員涉案占比較大。

三是犯罪手段多樣化，職業(yè)騙保專業(yè)化。實踐中，醫(yī)保騙保犯罪手段主要有偽造證明材料、虛開費用單據(jù)、虛構醫(yī)藥服務、分解項目、串換藥品、冒名就醫(yī)、購藥及利用享受醫(yī)療保障待遇轉賣藥品等，各種犯罪行為相互交織，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征明顯。

四是犯罪數(shù)額巨大，社會危害嚴重。有的醫(yī)保騙保犯罪隱蔽性強，持續(xù)時間長，涉案金額巨大，造成巨額醫(yī)?；饟p失，嚴重損害醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。

最高人民法院刑三庭相關負責人表示，將始終堅持依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，同時把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環(huán)節(jié)，綜合運用多種手段，全力追贓挽損，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

（記者魏哲哲整理）

來源：人民日報

記者： 魏哲哲

編輯：段茜茜