整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

惡性胸水是肺癌患者常見的并發(fā)癥之一，不僅會導(dǎo)致胸悶、氣短、呼吸困難等不適，嚴重時甚至威脅生命。因此，及時規(guī)范的治療至關(guān)重要。在惡性胸水的治療手段中，胸腔灌注是臨床常用且高效的方式之一，可通過局部給藥控制胸水生成、緩解癥狀。但治療過程中，部分患者可能出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，也會影響治療效果與身體恢復(fù)，所以并發(fā)癥的科學(xué)應(yīng)對同樣關(guān)鍵。

在這篇科普文章中，小愛提煉了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院鄭華教授于8月20日在“‘鄭’視胸水：肺癌胸水診療全攻略”系列直播第二期中的精華內(nèi)容，詳解惡性胸水灌注治療的適用情況、常見不良反應(yīng)、并發(fā)癥的識別及處理等焦點問題，助力患者和家屬們科學(xué)應(yīng)對胸水。

科普講解

惡性胸腔積液（MPE）是晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥之一，約50%的肺癌患者在疾病過程中會出現(xiàn)胸腔積液，且多數(shù)為惡性。這不僅標志著疾病的進展，也嚴重影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。根據(jù)TNM分期，一旦出現(xiàn)MPE，肺癌即被歸為IV期，患者的中位生存期顯著縮短。

不同肺癌亞型與MPE的關(guān)聯(lián)也存在差異。例如，肺腺癌比鱗狀細胞癌更易出現(xiàn)MPE，這種差異與不同腫瘤的生物學(xué)行為、侵襲性密切相關(guān)，也為臨床針對不同亞型制定治療方案提供了參考。此外，MPE雖在乳腺癌等其他惡性腫瘤中也較為常見，但肺癌仍是MPE的主要病因，這也進一步凸顯了肺癌患者關(guān)注MPE診療的必要性。

惡性胸腔積液的發(fā)病機制

那么，惡性胸腔積液究竟是如何形成的？其發(fā)生機制主要包括四個方面：

首先是促血管生成因子的作用。腫瘤細胞會分泌如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等促血管生成因子，這些因子會增加血管通透性，促使液體從血管滲出到胸膜腔，為積液形成創(chuàng)造了條件。

其次是腫瘤細胞的直接侵犯。在肺癌晚期，腫瘤細胞可直接侵犯胸膜，破壞胸膜的正常結(jié)構(gòu)和功能。胸膜原本具有分泌和吸收液體的平衡功能，一旦結(jié)構(gòu)被破壞，這種平衡被打破，就會導(dǎo)致液體積聚。

第三是淋巴管阻塞。腫瘤細胞可能會阻塞胸膜腔內(nèi)的淋巴管，而淋巴管是淋巴液回流的重要通道，阻塞后淋巴回流受阻，液體無法正常排出，便會在胸腔內(nèi)積聚，進一步加重積液情況。

最后是免疫微環(huán)境的抑制。腫瘤細胞能通過多種方式抑制機體的免疫微環(huán)境，實現(xiàn)免疫逃逸，這不僅會讓腫瘤細胞更易增殖、侵襲，還會間接影響胸膜的正常功能，促進胸腔積液的形成；同時，免疫細胞組成的變化也會削弱機體對腫瘤的免疫監(jiān)視能力，加劇疾病進展。

惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀

針對肺癌惡性胸腔積液，臨床治療遵循“全身治療與局部治療相結(jié)合”的原則，二者缺一不可，共同為患者控制病情、緩解癥狀。

全身治療是治療肺癌合并MPE的基石，主要包括靶向治療、免疫治療、放化療以及手術(shù)治療等。這些治療手段的核心目標是控制全身腫瘤負荷，從根本上減少腫瘤細胞對胸膜的侵犯和影響，從而間接控制積液的產(chǎn)生。局部治療則以緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目的，同時也能輔助延長生存期。

不過，傳統(tǒng)的局部治療手段雖在臨床應(yīng)用已久，但仍存在一定局限性：手術(shù)治療僅適用于部分身體狀況較好、符合手術(shù)指征的患者，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，需綜合評估患者的預(yù)后和生活質(zhì)量后謹慎選擇；胸腔引流置管可實現(xiàn)長期引流積液，快速緩解呼吸困難，但長期置管可能伴隨營養(yǎng)流失、感染等并發(fā)癥，需要嚴格的護理和管理；化學(xué)性胸膜固定術(shù)是通過向胸膜腔注入滑石粉等硬化劑，使臟層、壁層胸膜貼合，從而閉塞胸膜腔、減少積液復(fù)發(fā)，但該方法對肺不張患者效果較差；胸腔穿刺引流是臨床常用的應(yīng)急手段，能快速排出積液，但積液復(fù)發(fā)率較高，患者往往需要多次操作，不僅增加痛苦，也給治療帶來不便。

胸腔灌注的優(yōu)勢與分類

作為肺癌惡性胸腔積液局部治療的重要手段，胸腔灌注治療憑借其獨特的優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中逐漸普及。胸腔灌注治療的核心優(yōu)勢在于“局部高濃度藥物作用”。通過直接向胸膜腔內(nèi)注入藥物，能使胸腔內(nèi)藥物濃度達到靜脈注射的10至20倍（以順鉑為例），同時延長藥物在胸腔內(nèi)的暴露時間，這樣既能增強對局部腫瘤細胞的殺傷效果，又能減少藥物進入全身血液循環(huán)，降低全身毒性反應(yīng)，實現(xiàn)“精準打擊”。

其次，它能直接殺傷腫瘤細胞并誘導(dǎo)凋亡。高濃度藥物與胸膜表面的腫瘤細胞充分接觸，可直接破壞腫瘤細胞結(jié)構(gòu)，同時激活細胞凋亡通路，促使腫瘤細胞死亡，從而減少腫瘤對胸膜的侵犯，控制積液產(chǎn)生。

此外，胸腔灌注治療還涉及免疫調(diào)節(jié)機制和抗血管生成治療機制。例如，白細胞介素-2（IL-2）等免疫調(diào)節(jié)劑通過胸腔灌注，可激活胸膜局部的免疫細胞，增強抗腫瘤免疫反應(yīng)；抗血管生成藥物如貝伐珠單抗，則能抑制VEGF的作用，減少血管通透性，從源頭減少積液產(chǎn)生，且這類藥物與其他治療聯(lián)合應(yīng)用的前景廣闊。

在具體的治療技術(shù)方面，胸腔灌注治療根據(jù)所用藥物不同，主要可分為以下幾類：

第一類是化療藥物灌注，這是目前常用的治療方法。順鉑、紫杉醇等是臨床常用的胸腔灌注化療藥物，多項臨床試驗數(shù)據(jù)表明，這些藥物能顯著緩解胸腔積液，減輕患者癥狀，為后續(xù)治療爭取時間。

第二類是抗血管生成藥物灌注。隨著研究進展，抗血管生成藥物與化療藥物聯(lián)合進行腔內(nèi)灌注，成為肺癌合并MPE的潛在治療方案。例如，重組人血管內(nèi)皮抑制素、貝伐珠單抗聯(lián)合鉑類藥物，能顯著提高積液的客觀緩解率，讓治療效果更優(yōu)。

第三類是免疫調(diào)節(jié)劑或免疫治療藥物灌注。除了IL-2等傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)劑，免疫治療藥物與胸腔灌注的結(jié)合也在探索中，且免疫治療與抗血管生成治療聯(lián)合應(yīng)用時，還能通過協(xié)同作用激活局部免疫反應(yīng)，進一步增強抗腫瘤效果，具有良好的應(yīng)用前景。

第四類是生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑灌注治療。這類調(diào)節(jié)劑包括滅活病毒或細菌、細菌脂多糖、細胞因子等，通過向胸膜腔注入，可刺激胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使間皮細胞纖維化和粘連，從而減少積液形成，為部分患者提供了更多治療選擇。

胸腔灌注的并發(fā)癥處理

雖然胸腔灌注治療優(yōu)勢顯著，但和所有治療手段一樣，它也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。常見的不良反應(yīng)類型主要可分為局部反應(yīng)、全身毒性和器官功能損害三類：局部反應(yīng)最為常見，包括胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，多與藥物刺激胸膜或身體對藥物的局部反應(yīng)有關(guān)；全身毒性則可能表現(xiàn)為腎毒性、血液學(xué)毒性（如白細胞減少、血小板減少）等，這與部分藥物少量進入全身血液循環(huán)有關(guān)；此外，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)器官功能損害，需重點監(jiān)測。

針對這些不良反應(yīng)和并發(fā)癥，臨床有明確的處理措施：對于局部反應(yīng)，多采用對癥治療，如使用鎮(zhèn)痛藥緩解胸痛、退熱藥控制發(fā)熱、抗惡心藥物減輕惡心嘔吐癥狀；對于可能出現(xiàn)的藥物毒性，會提前使用藥物保護劑，如硫代硫酸鈉、阿米福汀等，減少藥物對腎臟、骨髓等器官的損傷；同時，嚴格的導(dǎo)管管理和感染預(yù)防也至關(guān)重要，尤其是需要長期置管的患者，定期護理導(dǎo)管、監(jiān)測感染跡象，能有效降低感染風(fēng)險。

在特殊情況處理上，化療藥物可能引起的腎毒性和骨髓抑制，需通過調(diào)整藥物劑量、定期監(jiān)測腎功能和血常規(guī)來應(yīng)對；免疫治療相關(guān)的炎癥反應(yīng)則需及時評估，必要時合理使用免疫抑制劑，避免炎癥反應(yīng)加重。此外，治療期間還需仔細監(jiān)測患者的心肺功能，及時處理可能出現(xiàn)的呼吸并發(fā)癥，以及關(guān)注系統(tǒng)性毒性、感染風(fēng)險和外科干預(yù)措施相關(guān)的并發(fā)癥，確?；颊咴诎踩那疤嵯峦瓿芍委?。

值得注意的是，有效的不良反應(yīng)管理策略不僅能減輕患者痛苦，更能提高患者對治療的耐受性，確保胸腔灌注治療順利進行，從而更好地發(fā)揮治療效果，為患者控制積液、改善生活質(zhì)量提供保障。

胸腔灌注與全身治療的聯(lián)合策略

在肺癌惡性胸腔積液的治療中，胸腔灌注治療作為局部治療手段，并非孤立應(yīng)用，而是常與全身治療聯(lián)合，以實現(xiàn)更優(yōu)的治療效果。

全身化療在伴有胸膜受累的晚期非小細胞肺癌和小細胞肺癌中，仍占據(jù)主要治療地位。它能通過血液循環(huán)作用于全身的腫瘤細胞，控制腫瘤的整體進展，減少腫瘤對胸膜的進一步侵犯，為局部治療創(chuàng)造更好的條件。

局部胸腔內(nèi)治療與全身化療的聯(lián)合，其核心目標是 “更好地控制胸膜疾病和全身腫瘤負荷”。例如，熱療胸腔化療（HIPC）與全身化療的聯(lián)合，在臨床前模型中已顯示出增強的抗腫瘤效果。熱療能提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，與胸腔灌注化療協(xié)同作用，更有效地殺傷局部腫瘤細胞；同時，全身化療控制全身腫瘤，二者結(jié)合既能緩解局部積液癥狀，又能延緩疾病整體進展，為患者帶來更多獲益。

未來，隨著靶向治療、免疫治療等全身治療手段的不斷發(fā)展，胸腔灌注治療與這些治療的聯(lián)合探索也將成為重點，有望為肺癌惡性胸腔積液患者提供更精準、更有效的治療方案。

答疑解惑

問：用于胸腔灌注的化療藥物為何多為順鉑、紫杉醇，為何很少采用培美曲塞？

鄭華教授：從個人臨床經(jīng)驗與藥物特性來看，可能與不同藥物的作用機制及起效速度密切相關(guān)。順鉑與紫杉醇的作用機制決定了它們起效迅速，能夠快速控制胸水生成，在胸腔灌注治療中可及時緩解患者因胸水引發(fā)的相關(guān)癥狀。

而培美曲塞作為一種抗代謝類抗腫瘤藥物，其臨床作用特點與前兩者存在明顯差異。從臨床應(yīng)用觀察，培美曲塞的抗腫瘤作用起效相對緩慢，并非能在短期內(nèi)發(fā)揮療效。例如，許多患者在使用培美曲塞的第一、二周期，病情多處于穩(wěn)定狀態(tài)，往往需要到第三、四周期，療效才會逐漸顯現(xiàn)并可能達到部分緩解狀態(tài)。對于胸腔積液生成速度極快的患者而言，需要藥物快速干預(yù)以控制胸水進展，培美曲塞的緩慢起效特點難以滿足這一治療需求，因此在胸腔灌注治療中較少采用。

問：包裹性胸腔積液的產(chǎn)生機制是什么？應(yīng)該如何治療？

鄭華教授：包裹性胸腔積液是臨床需重點關(guān)注的類型。新發(fā)積液往往因其尚未形成包裹，此時及時開展胸腔灌注、全身治療并積極抽液，患者多能獲得極佳恢復(fù)效果。若灌注前未徹底抽凈胸水，灌注藥物會引發(fā)機體免疫反應(yīng)導(dǎo)致纖維化，使積液分隔，需多部位多次穿刺進行抽取，進而形成包裹性胸腔積液。

包裹性胸腔積液的成因主要有兩點：一是初始治療未積極抽液，致胸膜腔反應(yīng)性增厚并伴纖維化，長期無法自行恢復(fù)；二是針對濃血性等特殊積液治療存在矛盾。積極抽液易致患者貧血、低血壓、低蛋白血癥，不積極處理則會引發(fā)營養(yǎng)流失、喘憋，則極易形成包裹。這類復(fù)雜積液對處理技術(shù)要求較高，部分醫(yī)院因技術(shù)限制陷入“放液風(fēng)險高、不放易包裹”的困境。如果包裹長期存在則會發(fā)展為固定分隔胸膜腔，最終導(dǎo)致肺無法正常張開且難以逆轉(zhuǎn)。

治療方面，若包裹形成時間短（如一兩個月）且有分隔，過去常用的尿激酶溶解纖維素方法因副作用嚴重現(xiàn)已基本棄用?，F(xiàn)階段主要采用內(nèi)科胸腔鏡治療，直接進入胸腔打通分隔纖維素，恢復(fù)完整腔隙后再抽液、控液，效果相對理想，但也仍無法讓胸腔完全恢復(fù)初始狀態(tài)。因此，胸腔積液初始階段的積極規(guī)范處理至關(guān)重要。

問：胸水量達到什么程度應(yīng)該積極處理？什么程度可以先行觀察即可？

鄭華教授：臨床中抽取胸腔積液，核心目的有兩方面：一是明確胸水的來源與性質(zhì)，為后續(xù)治療提供診斷依據(jù)；二是緩解患者因胸水壓迫引發(fā)的喘憋等不適癥狀。

從癥狀表現(xiàn)來看，當(dāng)患者胸水量達到1700-2000毫升時，通常會出現(xiàn)明顯且嚴重的喘憋，對生活質(zhì)量影響極大。但需要注意的是，若未解決胸水產(chǎn)生的根本原因（即原發(fā)疾?。幢愠槿×诵厮?，其仍會反復(fù)增長。因此，不建議僅為暫時緩解癥狀而盲目抽取胸水，治療的關(guān)鍵始終是針對病因解決根本問題。并且抽取胸水會導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)流失，若無法對原發(fā)疾病進行有效控制，反復(fù)抽液可能使患者消瘦加劇、低蛋白血癥加重，體質(zhì)逐漸變差。

基于上述原則，關(guān)于胸水的處理可分為以下兩種情況：若胸水增長速度緩慢，且始終維持在少量（如一兩百毫升），未對患者生活質(zhì)量造成影響，也未引發(fā)明顯不適，此時無需急于抽液，可先進行觀察。若胸水增長速度快、量較大，即使暫時未出現(xiàn)嚴重喘憋，也需及時干預(yù)。因為大量胸水長期壓迫肺部，可能導(dǎo)致肺組織受壓時間過長而無法復(fù)張，后續(xù)即便抽取了胸水，肺也難以恢復(fù)正常的擴張功能，反而會影響呼吸功能。

問：患者于7月18日至21日已抽取2100ml胸水，約半個多月又產(chǎn)生1000多ml的惡性胸水。請問，服用三代靶向藥物能否控制住胸水？依據(jù)目前的胸水增長速度，是否需要盡快灌注化療藥物？

鄭華教授：臨床中，胸腔積液經(jīng)治療后并非能立即消失，即便是服用靶向藥物，也不會出現(xiàn)讓胸水“立刻消退”，其控制往往需要一個過程。

判斷治療效果，需結(jié)合胸水的動態(tài)變化趨勢。例如，若患者某一周抽取了2000毫升，抽凈后下一周再復(fù)查時僅抽出1000毫升，后續(xù)每周的抽液量持續(xù)減少（如下一周700毫升、再下一周500毫升），這種逐漸減少的趨勢提示當(dāng)前治療對胸水控制起到一定作用，病情正處于逐步好轉(zhuǎn)的過程中。

在這種情況下，建議患者按固定周期（如一周或兩周）定期行B超檢查，及時監(jiān)測胸水變化，并在需要時規(guī)律抽取胸水。這樣做能幫助胸腔與肺組織更好地恢復(fù)，避免因胸水長期留存引發(fā)包裹、胸膜增厚等問題。

但如果患者每隔一到兩周抽液時，每次的胸水量并未減少，甚至出現(xiàn)持續(xù)增加趨勢，說明前期治療對胸水的控制效果不佳。此時，不能急于決定是否進行灌注化療，而是先對新產(chǎn)生的胸水重新開展檢測，包括免疫組化、基因檢測等，核心是明確胸水相關(guān)的病理特征與肺部原發(fā)病灶的突變情況是否一致。只有先明確兩者的關(guān)聯(lián)性，才能制定更具針對性的胸水治療方案。

問：患者為男性42歲，肺腺癌Ⅳb期，EGFR19突變，伴雙肺、縱膈、肺門淋巴、腦轉(zhuǎn)骨轉(zhuǎn)，4月份確診后開始服用貝福替尼至今，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均持續(xù)縮小，但一直有黃色胸腔積液（已檢測胸水中有癌細胞），4-7月每月復(fù)查時都能抽出約1700-2000毫升，6月份分兩次胸腔灌注14支恩度，7月復(fù)查仍抽出約2000毫升。7月開始進行第一次化療（培美800mg+卡鉑550mg），4-7月癌胚抗原一直持續(xù)升高（4月為27，5月為88，8月為183）。請問，后續(xù)增加化療后如果仍無法控制，還有哪些治療方案？

鄭華教授：該病例或?qū)儆谪惛Ｌ婺釂嗡幹委熜Ч芳训念愋停阂环矫嫘厍环e液持續(xù)大量產(chǎn)生，經(jīng)灌注治療后仍未減少；另一方面癌胚抗原持續(xù)升高，兩項指標均說明當(dāng)前治療對病情整體控制不佳。核心原因是腫瘤異質(zhì)性較強,患者肺腺癌病灶中，既存在EGFR19突變陽性細胞，也有EGFR陰性細胞，而貝福替尼僅能抑制陽性細胞，無法控制陰性細胞。

需注意，常規(guī)檢測或NGS檢測靈敏度較高，即使樣本中僅1%的細胞為EGFR突變陽性也可檢出。此前有研究已證實，EGFR突變陽性腫瘤組織中異質(zhì)性普遍較強，并非所有細胞均為陽性，這也是部分患者靶向治療效果不及免疫治療的重要原因。具體到該患者，推測其腫瘤細胞中陽性與陰性細胞并存，且胸膜腔轉(zhuǎn)移灶中陰性細胞占比更高，因此靶向治療對胸腔積液控制效果變差。

基于上述判斷，后續(xù)治療可分方向調(diào)整：

若全身其他病灶控制良好、僅胸腔積液突出，可優(yōu)先優(yōu)化胸腔灌注治療，選用能殺滅腫瘤細胞的藥物局部灌注，針對性處理胸膜腔轉(zhuǎn)移引發(fā)的積液。

若培美曲塞聯(lián)合卡鉑方案效果未達預(yù)期，需先考慮化療周期影響，培美曲塞起效慢，僅1個周期不能判定無效，需經(jīng)多個周期治療并監(jiān)測積液變化評估療效；若兩個周期后效果仍差，可換用白蛋白紫杉醇，也可納入貝伐珠單抗、安羅替尼等對積液控制效果顯著的抗血管生成藥物。

建議完善基因檢測，重點排查MET擴增、BRAF V600E突變、HER家族擴增等耐藥變異。若存在耐藥變異但無對應(yīng)靶向藥，可考慮PD-1與VEGF雙抗治療，或參照ORIENT-31研究方案采用貝福替尼聯(lián)合免疫與化療的模式。

總體而言，肺腺癌治療需遵循個體化原則，后續(xù)方案需結(jié)合患者病情變化、治療反應(yīng)及基因檢測結(jié)果動態(tài)調(diào)整，以實現(xiàn)更優(yōu)效果。

問：患者為46歲男性，肺腺癌IV期，Alk融合，2024年9月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，服用布格替尼3個月后耐藥，更換為洛拉替尼2個月，但效果不佳，癌胚抗原為158。從2025年2月起胸腔積液一直存在，后采用化療，目前胸腔積液有所控制，但仍有少量積液，3天左右會抽出約400ml，在未化療以前胸腔積液約1200ml。請問，是否還有其他針對性治療方案？

鄭華教授：首先，不建議停用ALK靶向藥物。該患者存在明確ALK融合突變，而ALK靶向藥物起效相對緩慢、療效持續(xù)時間較長，臨床中部分患者服用洛拉替尼1-2個月復(fù)查療效不顯著，但3-4個月后腫瘤會逐漸吸收、縮小。因此，不能因用藥2個月效果不佳就判定洛拉替尼無效，且靶點陽性明確，靶向藥仍可與化療、抗血管生成藥物聯(lián)合使用，無需直接停用。

其次，需優(yōu)化化療方案與聯(lián)合策略。患者化療后胸腔積液已得到控制，但未明確具體方案，結(jié)合ALK融合突變患者治療特點，培美曲塞聯(lián)合鉑類（卡鉑或順鉑） 是優(yōu)選化療方案，療效優(yōu)于其他方案。在此基礎(chǔ)上可聯(lián)合貝伐珠單抗，形成“培美曲塞+鉑類+貝伐珠單抗”方案，該方案在控制腫瘤進展、改善胸腔積液上有明確臨床獲益，可與洛拉替尼同步開展，多數(shù)患者能通過此聯(lián)合方案有效控病。

最后，針對殘留胸腔積液，可強化局部灌注治療。若積液仍持續(xù)產(chǎn)生（如每3天需抽約400ml），需先明確積液性質(zhì)，黃色積液可選用貝伐珠單抗或順鉑灌注。關(guān)鍵是灌注前需徹底引流胸腔積液，引流后通過胸片或B超確認無殘余（或殘余極少）再注藥；若殘留一兩百至三四百毫升積液直接灌注，易形成胸腔分隔腔隙，增加積液反復(fù)概率，影響治療效果。

問：家人為卵巢癌Ⅳ期，因胸腔積液持續(xù)存在，引發(fā)氣短、咳嗽、心跳快，引流后上述癥狀已好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，又灌注順鉑、白紫、貝伐，但幾天后胸水再次出現(xiàn)，呈奶黃色。胸水生化檢測顯示總蛋白36、乳酸脫氫酶314、葡萄糖5.92，沒有糖尿病。請問，這種積液如何處理？

鄭華教授：首先需要明確，患者此次出現(xiàn)的奶黃色胸腔積液屬于乳糜胸，其產(chǎn)生原因是胸導(dǎo)管或胸腔內(nèi)淋巴管發(fā)生破裂，導(dǎo)致淋巴液漏入胸腔，進而形成了這種奶黃色的積液。

針對乳糜胸，首先要做好飲食控制，這是非常關(guān)鍵的一點。具體而言，患者需嚴格遵循低脂飲食原則，盡量避免食用含脂肪的食物，比如肥肉、各類油脂等；日常所需的營養(yǎng)補充，可通過靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等方式實現(xiàn)，以此滿足身體營養(yǎng)需求，同時避免經(jīng)口服攝入脂肪后刺激淋巴液分泌，減少乳糜液的生成。只有做好飲食控制，才能讓奶黃色的乳糜胸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀S色或其他顏色的胸腔積液，若飲食控制不到位，后續(xù)積液控制會變得非常困難。

在飲食控制使積液性質(zhì)改善后，可開展胸腔內(nèi)局部藥物灌注治療。無論是此前患者使用過的順鉑、貝伐珠單抗，還是部分醫(yī)院常用的其他有效藥物，都可作為灌注藥物的選擇。胸腔灌注治療的作用主要有三方面：一是減少胸膜表面的滲出，二是促進胸腔內(nèi)積液的吸收，三是促進胸膜腔粘連，通過這三方面作用共同達到控制胸水的效果。

從臨床經(jīng)驗來看，卵巢癌相關(guān)的惡性胸腔積液屬于相對容易控制的類型，通過上述“飲食控制+局部灌注”的方法，通常能取得較好的控制效果。因此，當(dāng)前首要任務(wù)仍是先通過嚴格控制口服脂肪攝入，改善乳糜胸的積液性質(zhì)，為后續(xù)灌注治療打下基礎(chǔ)。

問：患者于2024年7月進行肺癌手術(shù)，大細胞癌，無基因突變，PD-L1<1%。因出現(xiàn)局部進展，2024年10月采用白紫＋K藥兩次后放療，2025年2月開始繼續(xù)白紫＋K藥兩次，四次K藥，6月28日出現(xiàn)惡性胸水，引流后采用貝伐+多西他賽+K藥，7月28日引流后胸腔打兩支貝伐，同時繼續(xù)貝伐+多西他賽+K藥。近期又感覺出現(xiàn)胸水，請問后續(xù)如何治療？

鄭華教授：對于惡性胸水的處理，首先需強調(diào)“積極干預(yù)”的原則。個人建議胸腔積液需每1-2周進行一次抽取，同時要反復(fù)通過胸腔內(nèi)注射藥物進行干預(yù)，持續(xù)治療直至胸水得到穩(wěn)定控制。

臨床中常見的誤區(qū)是，僅在患者每次化療時進行一次胸腔內(nèi)注藥，之后患者回家等待21天化療周期結(jié)束后再來注藥，這種治療頻率和方式極易導(dǎo)致胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)。實際上，惡性胸水的控制需要更積極的治療策略，需通過積極的胸腔灌注、沖洗以及規(guī)律注藥，才能實現(xiàn)胸水的良好控制。若拖延時間過長，未及時、頻繁地進行干預(yù)，胸水反復(fù)的概率會顯著增加，后續(xù)控制難度也會進一步加大。

問：患者為62歲女性，2023年9月查出肺癌骨轉(zhuǎn)移，基因檢測EGFR L858R突變，一直服用阿美替尼，檢查D二聚體高，并伴有血栓，2025年6月查出胸腔積液，7月抽積液1次2000毫升，并灌注順鉑，目前積液又出現(xiàn)，B超顯示中量。目前采用的藥物為阿美替尼、利伐沙班、地舒單抗，請問后續(xù)應(yīng)該如何治療？

鄭華教授：首先，需明確當(dāng)前胸腔積液的性質(zhì)，核心是通過病理檢查鑒別積液中是否存在癌細胞，這是后續(xù)制定針對性治療方案的重要前提。

其次，關(guān)于抗凝藥物利伐沙班的使用，建議評估是否存在減量或停用的可能性。臨床中觀察到，使用利伐沙班可能會增加胸腔積液的滲出量，若患者血栓情況已得到穩(wěn)定控制，可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整利伐沙班的用藥方案，以減少其對積液滲出的影響；即便積液為血性或檢出癌細胞，也可優(yōu)先考慮調(diào)整該藥物，為控制積液創(chuàng)造條件。

惡性胸腔積液的控制是一個需要持續(xù)跟進的過程，若僅間隔較長時間（如一個月）抽取一次積液并注藥，極易導(dǎo)致積液反復(fù)，難以實現(xiàn)有效控制。建議縮短治療間隔，通常每1-2周需進行一次胸腔積液抽取，部分情況下甚至需一周進行兩次抽取與注藥，通過反復(fù)的胸腔沖洗、藥物灌注，逐步減少積液生成、促進胸膜粘連。

從臨床經(jīng)驗來看，若能堅持這種積極的干預(yù)方式，讓患者配合治療一段時間，多數(shù)患者可在半個月至20天左右實現(xiàn)胸腔積液的良好控制；反之，若仍采用間隔較長時間才進行一次注藥的方式，則難以達到理想的積液控制效果。

結(jié)束語

在直播最后，鄭華教授總結(jié)道：在臨床實踐中，常有患者由于前期未能及時采取積極的處理措施，最終導(dǎo)致胸腔積液對患者生存時間產(chǎn)生了負面影響。因此，希望通過科普形式，讓更多患者掌握更精準、正確且規(guī)范的胸腔積液處理方法，使患者不再因此問題而降低生活質(zhì)量、縮短生存時間。希望通過此次系列胸水主題直播科普活動，幫助更多患者擺脫胸水帶來的困擾，重獲健康生活主動權(quán)。

鄭華 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士

美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）訪問學(xué)者

北京市通州區(qū)運河計劃領(lǐng)軍人才

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腫瘤化學(xué)治療專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤醫(yī)學(xué)綜合康復(fù)分會委員

北京抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會青年委員

北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會胸部腫瘤與結(jié)核病專業(yè)委員會委員

北京腫瘤學(xué)會腫瘤緩和醫(yī)療專業(yè)委員會委員

北京女醫(yī)師協(xié)會腫瘤專委會委員

從事惡性腫瘤臨床診治及科研工作20余年，擅長為肺癌、胸膜腫瘤和食管惡性腫瘤的綜合治療。

出診時間：

腫瘤門診：周二下午 周五上午

胸膜腫瘤門診：周二下午

食管腫瘤門診：周五上午