癌栓從腎臟延伸至心臟附近，如何為這位患者成功取栓并切除腫瘤？北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科主任張樹棟醫(yī)生向“醫(yī)學(xué)界”還原了診療經(jīng)過。

撰文 | 郭雪梅

責(zé)編丨汪 航

一根長達(dá)15cm的癌栓，從左腎腫瘤處沿著下腔靜脈延伸至胸腔，直逼患者心臟……

近日，“醫(yī)學(xué)界”從北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）處獲悉，該院泌尿外科成功為一位患者實施高難度手術(shù)，完整取出了癌栓。

北醫(yī)三院泌尿外科主任、學(xué) 科帶頭人張樹棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，患者王先生此前被診斷為腎癌伴下腔靜脈癌栓，癌栓已從腎靜脈侵入下腔靜脈，甚至延伸至心臟附近。

患者影像資料/本文圖片皆來源于北醫(yī)三院

根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的分級標(biāo)準(zhǔn)，王先生的病情被劃分為Mayo IV級，為該病的最高級別，手術(shù)風(fēng)險極高。若實施手術(shù)，醫(yī)療團隊將面臨巨大的挑戰(zhàn)。

如何救治？張樹棟向“醫(yī)學(xué)界”還原了全過程。

15cm腫瘤“爬進(jìn)”心臟

據(jù)介紹，王先生此前在國內(nèi)多家大醫(yī)院就診，接受過靶向和免疫治療，但出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且認(rèn)為疾病未根治，病灶未切除。

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議，他來到北醫(yī)三院尋求進(jìn)一步治療。

王先生罹患的疾病為腎癌伴下腔靜脈癌栓，即腎癌細(xì)胞侵入腎靜脈并進(jìn)一步延伸至下腔靜脈形成癌栓。文獻(xiàn)顯示，該病癥在腎癌患者中的發(fā)生率約為4%~10%，而在晚期腎癌患者中，這一比例可能更高。

張樹棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，癌栓的形成在腫瘤中較為罕見，而能夠延伸至心臟的情況更是少之又少。

張樹棟醫(yī)生

“這是因為大多數(shù)腫瘤并不靠近大血管，例如腸胃或腿部的腫瘤距離血管較遠(yuǎn)，腎癌和肝癌是少數(shù)能夠沿著血管生長并形成癌栓的惡性腫瘤。”張樹棟說。

不過，肝癌惡性程度極高，癌栓形成后患者生存期較短，且其癌栓主要沿肝靜脈生長，因血液供應(yīng)與腎臟不同，通常不會長到心臟。相比之下，腎臟只有一個主要血管，如果形成癌栓，就可能沿著血管一直向上生長，甚至進(jìn)入心臟。

張樹棟介紹，患者王先生的癌栓長達(dá)15cm，其腎癌病史可能超過5年以上，情況十分嚴(yán)重。

手術(shù)是腎癌伴下腔靜脈癌栓的唯一根治手段。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計顯示，對于腎癌合并癌栓，尤其是延伸至心臟的病例，若不進(jìn)行治療，半年內(nèi)死亡率可能高達(dá)60%~70%。如果通過手術(shù)等治療手段，患者的5年生存率可提高至30%~72%。

“腫瘤長至心臟是所有腫瘤中最糟糕的情況之一，可能導(dǎo)致患者立即死亡，要么是因為瘤栓脫落，要么是因為心衰。”張樹棟說，目前該疾病的患者年齡范圍并無限制，他就曾為80多歲的老人和6歲的兒童患者均實施過此類手術(shù)。

北醫(yī)三院

取癌栓，極為兇險

在手術(shù)過程中，取癌栓是最為關(guān)鍵的步驟。

張樹棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，對于腎癌伴下腔靜脈癌栓，手術(shù)步驟通常是先使用免疫或靶向藥物來縮小癌栓，隨后進(jìn)行“根治性腎切除術(shù)結(jié)合癌栓取出術(shù)”。

“對于進(jìn)入心臟的癌栓，藥物治療是一個重要的術(shù)前準(zhǔn)備步驟?！睆垬錀澱f，使用藥物能夠縮小瘤栓，使其變細(xì)、變小、變短。

例如，原本長到心臟的癌栓，用藥后可能會縮回到肝臟下方，藥物還可以減少癌栓脫落的風(fēng)險，避免出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重后果。

然而，患者王先生的病情發(fā)展極為復(fù)雜。張樹棟介紹，王先生曾兩次在北醫(yī)三院住院，第一次因床位安排需要等待一段時間，結(jié)果在準(zhǔn)備手術(shù)的前一天檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的癌栓在短短兩周內(nèi)迅速進(jìn)展，從肝臟附近延伸至心臟。

“這種新生的癌栓非常脆弱，容易脫落，因此我們當(dāng)時判斷患者不適合立即手術(shù)，建議他回去繼續(xù)用藥，調(diào)整藥物方案，等待癌栓從心臟縮回去后再進(jìn)行手術(shù)?！?/p>

但在家用藥期間，王先生出現(xiàn)過突然暈倒的情況，緊急送往醫(yī)院搶救后，發(fā)現(xiàn)他的兩支肺動脈被癌栓拴住。幸運的是，雖然癌栓脫落，但沒有堵塞主干肺動脈，避免了危及生命的并發(fā)癥。于是，患者第二次住院，醫(yī)院隨即安排了手術(shù)。

此時，手術(shù)的風(fēng)險比之前更高了。

張樹棟介紹，這是因為患者此前已經(jīng)有過癌栓脫落的情況，這意味著手術(shù)過程中癌栓出現(xiàn)再次脫落的可能性極高。

一個棘手的難題擺在醫(yī)療團隊面前：如果按照過往經(jīng)驗從腎臟取栓，很有可能出現(xiàn)無法取干凈的情況，造成肺栓塞等后遺癥。如何解決？

多學(xué)科合作，創(chuàng)新術(shù)式

為了確保手術(shù)順利進(jìn)行，北醫(yī)三院泌尿外科聯(lián)合心臟外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團隊開展了數(shù)次討論。

經(jīng)過反復(fù)論證，張樹棟主任團隊與心臟外科凌云鵬主任團隊，共同制定了“機器人輔助腹腔鏡取栓術(shù)+經(jīng)胸小切口心臟不停跳取栓術(shù)”的手術(shù)策略，實現(xiàn)一次手術(shù)中解決患者難題。

術(shù)中，心臟外科團隊首先通過小切口，在心臟不停跳條件下取出膈上下腔靜脈的漂浮癌栓，隨后泌尿外科團隊接手，采用機器人微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)處理腹腔段癌栓并切除左腎腫瘤，同時保護(hù)右腎功能。

“這是一種創(chuàng)新的手術(shù)思路?！睆垬錀澅硎?，他們以往與心外科為這類患者施行聯(lián)合手術(shù)時，通常先從腎臟取出癌栓并切除腎臟腫瘤，再從心臟取出剩余癌栓。

張樹棟還介紹，為確保癌栓取出的完整性，此次手術(shù)特別強調(diào)，心臟外科醫(yī)生需通過肋間小切口先行操作，但應(yīng)避免過度取出癌栓，以免破壞其完整性，從而增加脫落風(fēng)險。

泌尿外科張樹棟主任團隊為患者手術(shù)

術(shù)中，手術(shù)團隊還遇到了血栓堵塞血管的難題。“這位患者的血栓與癌栓相連，并且一直延伸到下腔靜脈深處。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓比較新鮮，于是決定將其取出。但隨著手術(shù)的進(jìn)行，我們注意到血栓延伸已相當(dāng)之遠(yuǎn)，到達(dá)了小腿處?！?/p>

張樹棟告訴“醫(yī)學(xué)界”，手術(shù)團隊最終僅將延伸至大腿部血管分叉處的血栓全部取出?！笆中g(shù)時間長達(dá)15小時，其中相當(dāng)一部分時間都用于取出癌栓和血栓。我們借助機器人手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)操作范圍從胸部延伸至腹部以下，相當(dāng)于女性子宮的位置?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，癌栓由腫瘤細(xì)胞組成，血栓則是由血液細(xì)胞凝結(jié)形成，癌栓和血栓相互交織，這種混合結(jié)構(gòu)通常會增加手術(shù)的復(fù)雜性。

在手術(shù)層面，癌栓和血栓的處理也各有難點。癌栓要求必須完整取出，以防止腫瘤復(fù)發(fā)?！叭绻┧埩?，就像留下了一個‘種子’，腫瘤之后還會繼續(xù)生長。”

倘若血栓沒有及時處理，血栓脫落則會導(dǎo)致肺栓塞或其他致命后果。為此，手術(shù)團隊極為小心地清理了堵塞的血管段，并縫合血管，同時反復(fù)使用肝素鹽水沖洗，以防止局部形成新的血栓。

張樹棟提到，腎癌合并癌栓和血栓的情況并不常見，這種與年齡、是否是惡性腫瘤等因素有關(guān)?！澳承┝夹阅[瘤雖然也可能長出瘤栓，但通常不會形成血栓。而惡性腫瘤更容易導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而促使血栓形成?！?/p>

值得注意的是，醫(yī)院麻醉科許川雅主任醫(yī)師團隊全程高水平維持患者生命體征穩(wěn)定，全程操控經(jīng)食道超聲心動圖，動態(tài)監(jiān)控癌栓位置，為手術(shù)安全提供了堅實保障。

開展多項臨床創(chuàng)新

“醫(yī)學(xué)界”了解到，手術(shù)完成后，患者被送往ICU，次日蘇醒并感覺良好，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房，但由于手術(shù)復(fù)雜且涉及多個部位，恢復(fù)過程相對緩慢。

此外，盡管手術(shù)團隊已成功取出大部分血栓，并在術(shù)后早期即開始使用抗凝藥物，但因腿部最遠(yuǎn)端的血栓無法觸及，患者下肢血流緩慢，術(shù)后恢復(fù)期再次形成了血栓。

泌尿外科團隊與血管外科會診后，建議患者繼續(xù)臥床休息兩周，以等待血栓機化，防止其脫落引發(fā)更嚴(yán)重的風(fēng)險。最終，在醫(yī)院多學(xué)科團隊的協(xié)作和精心治療下，患者成功康復(fù)。

患者與北醫(yī)三院醫(yī)務(wù)人員合影

據(jù)了解，北醫(yī)三院泌尿外科成立于1958年，是國內(nèi)知名的泌尿外科診療中心。經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，科室在腎癌伴下腔靜脈癌栓診療、復(fù)雜腎腫瘤保留腎單位手術(shù)、前列腺癌綜合診療等領(lǐng)域形成了鮮明特色。

尤其是在腎癌伴下腔靜脈癌栓診療方面，張樹棟介紹，中心自2014年系統(tǒng)性地開展腹腔鏡下微創(chuàng)取栓手術(shù)，十余年來，已完成近700例微創(chuàng)手術(shù)，成為全國領(lǐng)先的單中心之一，開展了多項臨床創(chuàng)新。

自2021年起，醫(yī)院泌尿外科開始將機器人應(yīng)用于瘤栓取栓手術(shù)，使得手術(shù)更加精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小。

“這種微創(chuàng)手術(shù)方式對患者來說是極大的改善，不僅切口小，而且術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后第一天即可以要求出院或轉(zhuǎn)回普通病房?！?/p>

張樹棟表示，未來，北醫(yī)三院泌尿外科將繼續(xù)在該領(lǐng)域深耕，不斷優(yōu)化技術(shù)與流程，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：臧恒佳

編輯：王奧雅

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。