原發(fā)性肝癌（PHC）是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一，其致死率高居惡性腫瘤的第三位，多數(shù)患者明確診斷為原發(fā)性肝癌時病情已經(jīng)進展至中晚期階段，從而喪失手術治療機會且術后生存率低，生存質量差。

介入治療具有創(chuàng)傷小、療效高且可進行重復操作等優(yōu)點，已逐漸成為治療原發(fā)性肝癌的主要方法，其中，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞（TACE）目前被認為是最常見的肝癌介入治療手術。

對于TACE想必大家都不陌生，那么原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）中關于TACE治療的基本原則、適應證、禁忌證、不良反應及并發(fā)癥是什么？治療注意要點包括哪些內容？一起來看看！

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肝癌TACE治療的基本原則

肝癌的血供絕大多數(shù)源自肝動脈，而正常肝組織血供有70%～75%來自門靜脈，僅有25%～30%來自肝動脈。

化療藥物和栓塞劑的使用是治療關鍵，趨向性將化療藥物注入腫瘤的供養(yǎng)血管或新生血管，可以針對性提高局部藥物濃度，抑制腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，且可降低全身藥物毒副反應。

最新指南共識提出TACE的如下基本原則：

①要求在DSA下進行 ；

②必須嚴格掌握治療適應證 ；

③必須強調超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內治療 ；

④必須強調保護患者的肝功能 ；

⑤必須強調治療的規(guī)范化和個體化 ；

⑥如經(jīng)過3～4次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展， 應考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如消融治療、系 統(tǒng)抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術等。

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肝癌TACE治療的適應證與禁忌證

我國原發(fā)性肝癌診療指南（2022版）指出的適應證如下：

①有手術切除或消融治療適應證，但由于高齡、肝功能儲備不足、腫瘤高危部位等非手術原因，不能或不愿接受上述治療方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者；

②CNLC Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A/B 級，ECOG PS評分0～2分；

③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富或通過門靜脈支架置入可以恢復門靜脈血流的肝癌患者；

④肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；

⑤具有高危復發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術、術后AFP等血清腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復發(fā)、延長生存；

⑥初始不可切除肝癌手術前的TACE治療，可以實現(xiàn)轉化，為手術切除及消融創(chuàng)造機會；

⑦肝移植等待期橋接治療；

⑧肝癌自發(fā)破裂患者。

禁忌證為：

①肝功能嚴重障礙（肝功能 Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；

②無法糾正的凝血功能障礙；

③門靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側支血管形成少；

④嚴重感染或合并活動性肝炎且不能同時治療者；

⑤腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；

⑥惡病質或多器官功能衰竭者；

⑦腫瘤占全肝體積的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可以考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；

⑧外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×10 9 /L，血小板＜50×10 9 /L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，排除化療性骨髓抑制）；

⑨腎功能障礙：血肌酐＞2mg/dl或血肌酐清除率＜30 ml/min。

圖片來源：參考文獻[1]

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肝癌TACE治療的不良反應與并發(fā)癥

TACE 治療的最常見不良反應是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。 發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。

此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。

介入治療術后的不良反應會持續(xù)5～7d，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復。

并發(fā)癥：急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。

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肝癌TACE治療的注意要點

圖片來源：攝圖網(wǎng)

（1）提倡精細TACE治療： 主要為微導管超選擇性插管至腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞劑，以提高療效和保護肝功能。

（2）DEB-TACE與cTACE治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢（證據(jù)等級1，推薦B）。

（3）重視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。

①TACE聯(lián)合消融治療：為了提高TACE療效，主張在TACE治療基礎上酌情聯(lián)合消融治療，包括RFA、MWA以及冷凍等治療（證據(jù)等級2，推薦B）。

目前臨床有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式：序貫消融：先行TACE治療，術后1～4周內加用消融治療；同步消融：在TACE治療的同時給予消融治療，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷。

②TACE聯(lián)合外放射治療（證據(jù)等級2，推薦B）：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療。

③TACE聯(lián)合二期外科手術切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后轉化并獲得二期手術機會時，推薦外科手術切除（證據(jù)等級3，推薦A）。

④TACE聯(lián)合其他抗腫瘤治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物、免疫治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射免疫和靶向藥物等。

⑤TACE聯(lián)合抗病毒治療：對有HBV、HCV感染背景的肝癌患者在TACE治療的同時應積極行抗病毒治療（證據(jù)等級3，推薦A）。

（4）對肝癌伴門靜脈癌栓患者，在TACE基礎上可以使用門靜脈內支架置入術聯(lián)合125碘粒子條或 125碘粒子門靜脈支架置入術，有效處理門靜脈主 干癌栓（證據(jù)等級2，推薦B）。采用125碘粒子條或直接穿刺植入125碘粒子治療門靜脈一級分支癌栓（證據(jù)等級4，推薦C）。

（5）外科術后高危復發(fā)患者預防性TACE治療（證據(jù)等級1，推薦A）：對腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑＞5 cm的患者，預防性TACE能延長患者OS時間和無瘤生存期。

參考文獻：

[1].原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)[J].腫瘤綜合治療電子雜志,2022,8(02):16-53.

[2]朱廣志,嚴律南,彭濤.中國《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》與《BCLC預后預測和治療推薦策略（2022年版）》的解讀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2022,29(04):434-439.

[3]薄龍,甄永煜.原發(fā)性肝癌介入治療的研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2021,14(12):179-181.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2021.12.066.

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[6]辛晟梁.介入治療在原發(fā)性肝癌中的應用[J].中國當代醫(yī)藥,2015,22(02):10-13+17.

文章來源：醫(yī)會寶腫瘤視界

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