姚澤麟

華東師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院

上海市“中國(guó)特色的轉(zhuǎn)型社會(huì)學(xué)研究”社會(huì)科學(xué)創(chuàng)新研究基地

副教授

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)建構(gòu)

——民國(guó)時(shí)期西醫(yī)群體的診金論述與職業(yè)倫理調(diào)適

來(lái)源 | 《社會(huì)學(xué)研究》2024年第2期

作者 | 姚澤麟

責(zé)任編輯 | 趙夢(mèng)瑤

近代以醫(yī)療服務(wù)換取金錢(qián)的市場(chǎng)交易方式與以“利他”為核心特征的醫(yī)業(yè)職業(yè)倫理構(gòu)成了緊張關(guān)系，調(diào)適這對(duì)矛盾成為職業(yè)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本文利用民國(guó)時(shí)期的診金論述，以關(guān)系運(yùn)作為理論視角，剖析了醫(yī)生群體為建構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)所做的道德與文化工作。他們明確了診金的倫理基礎(chǔ)，細(xì)致區(qū)分了醫(yī)業(yè)與一般勞動(dòng)、商業(yè)、慈善的差異，由此構(gòu)建診金特定的道德意涵。但這種圍繞診金重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的努力在新舊觀念交匯之際遭遇了挑戰(zhàn)。本文對(duì)當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革乃至諸多行業(yè)的職業(yè)倫理建設(shè)等均有參考意義。

一、問(wèn)題的提出

（一）問(wèn)題意識(shí)

當(dāng)金錢(qián)與職業(yè)倫理（professional ethics）相遇會(huì)發(fā)生什么？如何在職業(yè)倫理中妥當(dāng)?shù)匕仓媒疱X(qián)？更準(zhǔn)確地說(shuō)，近代以來(lái)，將專(zhuān)業(yè)服務(wù)納入市場(chǎng)交易的范圍，即以專(zhuān)業(yè)服務(wù)換取金錢(qián)回報(bào)的方式，如何可能與高揚(yáng)“利他”旗幟的職業(yè)倫理“和諧共處”？以醫(yī)生這一典型職業(yè)為例，其在職業(yè)化進(jìn)程中逐漸確立高尚的職業(yè)倫理，強(qiáng)調(diào)社會(huì)利益與病患利益第一，自我利益退至次要位置，這種對(duì)社會(huì)期待的積極回應(yīng)成為醫(yī)生群體獲得管轄權(quán)的重要保障（阿伯特，2016）；但與此同時(shí)，近代社會(huì)的商業(yè)化和貨幣化的趨勢(shì)使得醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件發(fā)生了根本改變，以醫(yī)療服務(wù)換取金錢(qián)報(bào)償?shù)那樾稳找嫫毡椤Ｒ陨隙咧g產(chǎn)生了巨大的張力。于是，調(diào)適以服務(wù)換取金錢(qián)的市場(chǎng)交易方式與職業(yè)倫理之間的緊張關(guān)系，便成為近代以來(lái)職業(yè)群體在其職業(yè)化進(jìn)程中不可回避的問(wèn)題。

這一問(wèn)題背后也隱含著有關(guān)“道德與市場(chǎng)”關(guān)系的思考。許多社會(huì)學(xué)家對(duì)此態(tài)度較為激烈，認(rèn)為有些物品不該也不能商品化（姚澤麟，2021）。這其中金錢(qián)無(wú)疑是“罪魁禍?zhǔn)住保驗(yàn)樗乾F(xiàn)代世界中“一種純粹數(shù)量的價(jià)值，對(duì)純粹計(jì)算多少的興趣正在壓倒品質(zhì)的價(jià)值，盡管最終只有后者才能滿足我們的需要”（西美爾，2018:8），因?yàn)樗拇嬖?，整個(gè)世界由此被簡(jiǎn)化為“算術(shù)問(wèn)題”。

不過(guò)，維維安娜·澤利澤（Viviana A. Zelizer）的一系列研究已經(jīng)顛覆了這種二元對(duì)立的思維方式，讓我們得以重新思考道德與市場(chǎng)的關(guān)系（澤利澤，2018，2019，2021，2022；Zelizer，2012）。后續(xù)的研究者強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的興起事實(shí)上是“明確的道德工程”（Fourcade & Healy，2007:299），而一種物品或服務(wù)要成為市場(chǎng)交易的對(duì)象，就必須具備“可交易的合法性”（Beckert & Aspers，2011），因此，需要關(guān)注相關(guān)主體的行動(dòng)及其相互之間的競(jìng)爭(zhēng)。

既然以服務(wù)換取金錢(qián)的市場(chǎng)交易方式和職業(yè)倫理都關(guān)乎醫(yī)生職業(yè)的生存與發(fā)展，而二者之間又存在巨大的張力，那么近代醫(yī)生群體如何應(yīng)對(duì)這種張力，其社會(huì)意義與后果如何，便是本文的核心關(guān)切。借用“道德與文化工作”的概念（Fourcade & Healy，2007:300），我們認(rèn)為醫(yī)生在此方面所作的主要努力之一便是重新界定診療服務(wù)費(fèi)用的性質(zhì)、數(shù)額和給付方式等，以構(gòu)造出一種新的金錢(qián)觀念，從而與其高尚的利他職業(yè)倫理和新型的醫(yī)患關(guān)系相匹配。

（二）研究思路

那么，如何恰當(dāng)?shù)乜疾煳麽t(yī)群體的這種努力呢？筆者認(rèn)為，近代豐富的“診金”論述恰是此種努力的反映，西醫(yī)竭力標(biāo)記醫(yī)療服務(wù)中的金錢(qián)，借此構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)。診金指的是醫(yī)生為病人診治后所收取的酬金，當(dāng)時(shí)包括名目繁多的各種費(fèi)用，如門(mén)診號(hào)金、出診費(fèi)、路費(fèi)、拔號(hào)費(fèi)等（尹倩，2012）。關(guān)于診金的既有研究更多聚焦于這一群體的收入與生活水平（徐小群，2007；何小蓮，2017），將診金理解為患者對(duì)醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。但除了診金的經(jīng)濟(jì)價(jià)值之外，我們亦不能忽略其蘊(yùn)含的豐富的社會(huì)和文化意義。作為醫(yī)生職業(yè)利他宣稱(chēng)與利己意圖的交匯點(diǎn)，“診金”論述恰好可以成為我們考察金錢(qián)與職業(yè)倫理相遇的一個(gè)理想切口。

本文分析所采用的材料主要是“民國(guó)時(shí)期期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（1911—1949）”中的相關(guān)歷史文獻(xiàn)。當(dāng)時(shí)新興的醫(yī)生職業(yè)群體就診金問(wèn)題在醫(yī)學(xué)期刊和大眾媒體上積極發(fā)聲，而報(bào)刊雜志上還有對(duì)醫(yī)德問(wèn)題的相關(guān)報(bào)道和評(píng)論，再加上醫(yī)師公會(huì)的各種相關(guān)呈文、規(guī)章條例以及政府的相關(guān)訓(xùn)令等，反映了當(dāng)時(shí)的醫(yī)生群體對(duì)自身職業(yè)倫理規(guī)范的建構(gòu)和闡釋以及社會(huì)的反應(yīng)。我們以“診金”“診費(fèi)”“出診費(fèi)”“拔號(hào)”“醫(yī)德”“宋國(guó)賓”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，逐一閱讀后，共得到相關(guān)文章約150余篇，這構(gòu)成本文主要的資料來(lái)源。

需要特別指出的是，雖然本文主要聚焦于西醫(yī)的診金論述，但這些論述也可以為我們理解中醫(yī)提供鏡鑒。這是因?yàn)榻麽t(yī)積極地將西方現(xiàn)代職業(yè)制度和文化移植到中國(guó)，而“西醫(yī)專(zhuān)業(yè)制度的文化權(quán)威對(duì)中醫(yī)形成了潛在的影響，甚至成為他們的目標(biāo)追求”（郝先中，2007:75）。由此可以推想，中醫(yī)也可能遭遇與下文刻畫(huà)的西醫(yī)所面臨的類(lèi)似的倫理困境問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)綜述與分析視角

（一）市場(chǎng)貨幣與職業(yè)倫理的張力

涂爾干（Emile Durkeim）（2000:9）指出，社會(huì)中的每個(gè)職業(yè)如同一個(gè)個(gè)器官，“每個(gè)器官都像與社會(huì)整體的聯(lián)系那樣彼此關(guān)聯(lián)，都具有相對(duì)的自主性，分別處理各自規(guī)范的關(guān)系”；而職業(yè)倫理就是職業(yè)對(duì)其從業(yè)者的角色規(guī)范和行為準(zhǔn)則的明確要求（姚澤麟、寇靜媛，2018）。借由職業(yè)倫理，職業(yè)群體向外界和服務(wù)對(duì)象表明自己的執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，對(duì)內(nèi)則通過(guò)一系列復(fù)雜的機(jī)制約束成員行為。也因此，職業(yè)倫理通常被視為職業(yè)的基本屬性之一（劉思達(dá)，2006）。

以帕森斯(Talcott Parsons)為代表的早期社會(huì)學(xué)家常將職業(yè)倫理簡(jiǎn)單理解為職業(yè)人士遵照其自我宣稱(chēng)的“助人”高于“賺錢(qián)”而表現(xiàn)出來(lái)的性情或傾向（Freidson，1970）；甚至在其對(duì)社會(huì)系統(tǒng)的構(gòu)想中，醫(yī)學(xué)作為重要的社會(huì)控制機(jī)制之一，是與經(jīng)濟(jì)利益絕緣的（Parsons，1938；Varul，2010）。這就要求我們對(duì)職業(yè)倫理做社會(huì)學(xué)的實(shí)證考察，檢視其職業(yè)倫理的構(gòu)建過(guò)程與后果，尤其是職業(yè)如何借此爭(zhēng)取權(quán)力和地位（Hughes，1963）。之后，壟斷論的代表馬嘉莉·薩法提·拉森（Magali Sarfatti Larson）指出，職業(yè)化實(shí)際上是某個(gè)行業(yè)借助一系列的“職業(yè)計(jì)劃”對(duì)某種產(chǎn)品或服務(wù)市場(chǎng)確立壟斷狀態(tài)的過(guò)程（Larson，1977）。職業(yè)計(jì)劃亦包括職業(yè)倫理的構(gòu)建，由此職業(yè)得以重新界定其與客戶的關(guān)系，獲取大眾的信任，確立合法性（Larson，1977；Berland，1978）。而阿伯特（Andrew Abbott）則進(jìn)一步補(bǔ)充指出，職業(yè)構(gòu)建崇高的職業(yè)倫理的根本原因在于利他取向的倫理中所蘊(yùn)含的神圣性和超越性，并由此獲得社會(huì)的認(rèn)可（Abbott，1983；阿伯特，2016）。

可見(jiàn)，職業(yè)倫理是社會(huì)建構(gòu)的結(jié)果，對(duì)幫助職業(yè)回應(yīng)大眾的社會(huì)期待和獲得社會(huì)認(rèn)可具有重要意義。然而，這種建構(gòu)的過(guò)程充滿沖突和斗爭(zhēng)，而金錢(qián)常常就是斗爭(zhēng)的焦點(diǎn)。當(dāng)職業(yè)活動(dòng)被納入市場(chǎng)交易的范疇后，職業(yè)人士以提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)換取金錢(qián)回報(bào)是否具有道德上的正當(dāng)性？是否有可能與職業(yè)倫理“相安無(wú)事”？

金錢(qián)與職業(yè)倫理并非天然對(duì)立。在前現(xiàn)代時(shí)期，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，加之長(zhǎng)期受到基督教教義的浸染，西方行醫(yī)者雖也以服務(wù)獲取經(jīng)濟(jì)回報(bào)，但二者之間并未產(chǎn)生非常緊張的關(guān)系。隨著現(xiàn)代社會(huì)的到來(lái)，醫(yī)療服務(wù)日漸具備了“商品交易”的屬性，而金錢(qián)也逐漸成為“市場(chǎng)貨幣”（澤利澤，2021），這種張力日益凸顯。英法兩國(guó)的醫(yī)生在近代職業(yè)化過(guò)程中因其明顯的逐利行為，加上未能妥善處理此種行為與職業(yè)倫理的關(guān)系，職業(yè)形象一落千丈（趙秀榮，2009；張慶海，2002）。美國(guó)在內(nèi)戰(zhàn)前的醫(yī)療服務(wù)多發(fā)生在家庭和社區(qū)情境中，因而不具備商品性質(zhì)，也沒(méi)有定價(jià)；但隨著越來(lái)越多的受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生的出現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯唐罚⊿tarr，1982）。醫(yī)生為此備受倫理煎熬：病人并不認(rèn)為看病立即付費(fèi)是天經(jīng)地義之事，經(jīng)常心安理得地拖欠甚至拒付診費(fèi)；醫(yī)生則不能過(guò)于主張自己的權(quán)利，“如果我們（醫(yī)生）堅(jiān)持要足額且即時(shí)收取費(fèi)用，就會(huì)立即被劃入商業(yè)、貪婪、不專(zhuān)業(yè)的行列”（Rothman，2002:113）。

律師職業(yè)也遭遇了類(lèi)似問(wèn)題。美國(guó)律師實(shí)施“最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度”，盡管認(rèn)為“一名律師的收費(fèi)應(yīng)該是合理的”，但“合理的”收費(fèi)在造成價(jià)格壟斷的同時(shí)也飽受爭(zhēng)議（埃貝爾，2009:154-156）。日本律師享有高度的自治權(quán)，但也正因如此，如何消除大眾的失望和不滿、維護(hù)職業(yè)形象成為重大課題?！霸谌毡韭蓭煹脑捳Z(yǔ)空間中，報(bào)酬被視為布施，對(duì)營(yíng)利動(dòng)機(jī)的否定到了近乎自虐的程度——至少在表面上、形式上，公益性成為倫理標(biāo)準(zhǔn)或者意識(shí)形態(tài)”（季衛(wèi)東，2014:242）。因此，“在現(xiàn)代市民社會(huì)中，營(yíng)利不再被視為不道德的，但也不是可以無(wú)條件地合法化”（季衛(wèi)東，2014:225）。否則，不是職業(yè)的合法性面臨危機(jī)，就是自身的物質(zhì)利益訴求無(wú)法實(shí)現(xiàn)，而二者最終都會(huì)使職業(yè)無(wú)法在社會(huì)上立足。

（二）市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)及其建構(gòu)

由以上的文獻(xiàn)梳理可知，對(duì)卷入職業(yè)生活中的市場(chǎng)貨幣進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊饬x建構(gòu)是職業(yè)化過(guò)程的必要環(huán)節(jié)。同時(shí)，從經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)的角度看，這實(shí)際上是給職業(yè)服務(wù)的貨幣化交易賦予特定的道德意涵，從而構(gòu)筑職業(yè)服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)。

“現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和市場(chǎng)運(yùn)作并非如經(jīng)濟(jì)學(xué)家所描繪的那樣在一個(gè)社會(huì)性與文化性因素?zé)o涉的純凈世界里展開(kāi)”（符平，2018:14），因此市場(chǎng)的誕生和運(yùn)轉(zhuǎn)絕不能忽略文化和道德的因素。美國(guó)人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)之所以歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)才蓬勃發(fā)展，是因?yàn)槌司邆浣?jīng)濟(jì)騰飛、制度環(huán)境、技術(shù)支持、營(yíng)銷(xiāo)策略等條件外，還必須克服“文化阻礙”以奠定道德基礎(chǔ)——人壽保險(xiǎn)要將神圣的、通常被認(rèn)為不可通約的生命以一定數(shù)量的金錢(qián)等價(jià)之（澤利澤，2019）。澤利澤對(duì)兒童的經(jīng)濟(jì)價(jià)值、金錢(qián)的社會(huì)意義、親密關(guān)系中的經(jīng)濟(jì)往來(lái)等議題的研究（澤利澤，2018，2021，2022）進(jìn)一步將道德與市場(chǎng)的關(guān)系問(wèn)題引向深入。循著她的足跡，近年來(lái)學(xué)界涌現(xiàn)出大量相關(guān)研究，研究對(duì)象包括人壽保險(xiǎn)（Quinn，2008；Kiviat，2019；Chan,2009;陳純菁，2020）、人體組織和器官（Healy，2006；Almeling，2007）、自然環(huán)境（Fourcade，2011）、育兒（Turco，2012）、僑民債券（Lainer-Vos，2013）、醫(yī)療服務(wù)和臨終關(guān)懷（Reich，2014；Livne，2014）、廣告業(yè)（Cohen & Dromi，2018）、精神分析（Fridman，2022），等等。簡(jiǎn)言之，既有的相關(guān)研究主要傳達(dá)出三個(gè)與本研究密切相關(guān)的觀點(diǎn)。

第一，市場(chǎng)的興起離不開(kāi)道德基礎(chǔ)。當(dāng)某種特定的物品或服務(wù)被納入以金錢(qián)為媒介的市場(chǎng)交易方式時(shí)，須具備達(dá)成市場(chǎng)交易的道德合法性。因此，經(jīng)濟(jì)價(jià)值的評(píng)估與規(guī)范性的道德評(píng)判在交易中如影隨形（Beckert & Aspers，2011），相關(guān)的道德?tīng)?zhēng)議亦不可避免。

第二，道德對(duì)市場(chǎng)不但發(fā)揮著支持和約束的雙重效應(yīng)，而且相互之間存在復(fù)雜的雙向互動(dòng)關(guān)系。市場(chǎng)的產(chǎn)生和發(fā)展需要道德基礎(chǔ)，道德也限定了市場(chǎng)交易的方式、范圍、性質(zhì)等，由此，特定的市場(chǎng)交易形式也可以反映和維系某種特定的道德關(guān)系（Zukin & DiMaggio，1990；Fridman，2022）。

第三，市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)需依靠文化工作，即相關(guān)的行動(dòng)者竭力說(shuō)明和確證自身的觀點(diǎn)是正當(dāng)?shù)?，因而是名副其?shí)的道德工程（Fourcade & Healy，2007）。任何贊成或反對(duì)將特定物品或服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)交易的觀點(diǎn)都需要合理的解釋?zhuān)枰囟ǖ牡赖吕碛?，且這是一個(gè)長(zhǎng)期協(xié)商的過(guò)程（Bandelj，2012）。本質(zhì)上，尋求和建立道德基礎(chǔ)的過(guò)程就是不同道德標(biāo)準(zhǔn)相互競(jìng)爭(zhēng)、最終某一種勝出的過(guò)程。而這種合理解釋的關(guān)鍵在于分類(lèi)。按照涂爾干的理解，道德是一個(gè)社會(huì)或群體界定好或壞、正當(dāng)或不正當(dāng)行為的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)涉市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)的爭(zhēng)論主題因此往往是有關(guān)某種東西的恰當(dāng)分類(lèi)，比如是否可以交換，是作為禮物還是作為商品，等等（Fourcade & Healy，2007）。

（三）關(guān)系運(yùn)作的分析視角

那么，如何考察具體的道德和文化工作？筆者認(rèn)為，澤利澤的關(guān)系運(yùn)作概念即是一個(gè)可以利用的研究視角。她指出，所有涉及經(jīng)濟(jì)因素的活動(dòng)都包含了四個(gè)要素：（1）獨(dú)特的社會(huì)關(guān)系，每一種社會(huì)關(guān)系都包含獨(dú)特的權(quán)利、義務(wù)、交易、意義等，而與其他的關(guān)系存在顯著的差別；（2）一組經(jīng)濟(jì)交易；（3）交易媒介；（4）參與者經(jīng)協(xié)商后對(duì)關(guān)系、交易和媒介的意義的理解和道德考量，并且對(duì)這些意義的協(xié)商、修訂和爭(zhēng)議在不斷發(fā)生（澤利澤，2022；Zelizer，2012；Bandelj，2020）。概言之，相關(guān)行動(dòng)者最重要的任務(wù)便是把金錢(qián)往來(lái)與社會(huì)關(guān)系相匹配，而對(duì)于金錢(qián)的意義塑造是關(guān)系運(yùn)作的核心內(nèi)容（Rao，2022）。金錢(qián)不但具有工具性意義，還可以被賦予各種社會(huì)文化意義，甚至包含某種神圣性（澤利澤，2019）。鑒于這種“二重性”，在性質(zhì)、數(shù)額、給付方式等維度上有著特定標(biāo)記的金錢(qián)都可以反映、維系、界定人與人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。因此，當(dāng)一種產(chǎn)品或服務(wù)被納入市場(chǎng)交易的范圍，就須具備以該種產(chǎn)品或服務(wù)換取金錢(qián)的道德合法性，而其關(guān)鍵就是對(duì)卷入其中的市場(chǎng)貨幣的意義建構(gòu)。

關(guān)系運(yùn)作的視角已被廣泛應(yīng)用于對(duì)各類(lèi)經(jīng)濟(jì)交易的研究（Bandelj，2020；黃燕華、劉子曦，2023；魏海濤，2020），包括對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解之中。在研究美國(guó)的醫(yī)患關(guān)系和診療費(fèi)用的意義時(shí)，大衛(wèi)·J·羅思曼（David J. Rothman）借助這一視角指出，醫(yī)療中的金錢(qián)不但是不受個(gè)人感情影響的工具性存在，而且也具有豐富的社會(huì)學(xué)意義，人們可以“根據(jù)接收者不同的特征和身份而將金錢(qián)概念化”（Rothman，2002:107-108）。而郭巍蓉（2018）對(duì)當(dāng)代中國(guó)醫(yī)患之間紅包交易過(guò)程的研究則發(fā)現(xiàn)，紅包并非簡(jiǎn)單導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化或醫(yī)生的道德滑坡；相反，醫(yī)患雙方都積極地將紅包的不同意義與交易雙方的身份、交易的方式和目的等精準(zhǔn)匹配，以盡可能實(shí)現(xiàn)“雙贏”的結(jié)果。

綜上，當(dāng)專(zhuān)業(yè)服務(wù)被納入市場(chǎng)交易的范圍，金錢(qián)作為市場(chǎng)貨幣與職業(yè)倫理相遇并可能危及職業(yè)形象甚至職業(yè)合法性時(shí)，職業(yè)會(huì)竭力對(duì)金錢(qián)進(jìn)行意義建構(gòu)，構(gòu)筑專(zhuān)業(yè)服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)，而其核心原則便是“經(jīng)濟(jì)成功必須從屬于更高的社會(huì)價(jià)值”（季衛(wèi)東，2014:225）。這正是韋伯（Max Weber）在分析新教加爾文宗時(shí)的論斷(韋伯，2018)，或者用理查德·亨利·托尼（Richard Henry Tawney）的話來(lái)說(shuō)，宗教與道德觀念的轉(zhuǎn)變奠定了全新的經(jīng)濟(jì)倫理，使得社會(huì)大眾“不再懷疑整個(gè)經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的世界與精神的生活格格不入，不再認(rèn)為資本家必定以其鄰人的不幸作為自己發(fā)財(cái)?shù)幕A(chǔ)，也不再認(rèn)為貧窮本身值得贊美”（托尼，2006:106）。由此可見(jiàn)，診金性質(zhì)的界定和意義的建構(gòu)對(duì)于近代中國(guó)醫(yī)師職業(yè)化和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的形成都具有重要意義。

三、近代上海醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的形成與道德和市場(chǎng)的矛盾

（一）近代上海醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)基礎(chǔ)的變化

在傳統(tǒng)中國(guó)，醫(yī)患關(guān)系常于熟人圈子內(nèi)發(fā)生（馬金生，2011），因此醫(yī)家提供醫(yī)療服務(wù)所換來(lái)的并不一定是診金形式的回報(bào)，甚至不一定是物質(zhì)報(bào)償，病家可能以詩(shī)文、匾額、禮物與診金混合的形式答謝醫(yī)生（王敏，2012）；即使是診金或答謝醫(yī)生的“紅包”，其數(shù)額都可“憑患者酌斷”（何小蓮，2017）。這恰如保羅·斯塔爾（Paul Starr）對(duì)美國(guó)早期醫(yī)療服務(wù)的描述：“只要照顧病人的工作仍在家庭和社區(qū)范圍內(nèi)，它就不是一種商品：它沒(méi)有貨幣價(jià)格，也不像受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)生技能和服務(wù)那樣是用來(lái)交換的”（Starr，1982:60）。加之當(dāng)時(shí)作為傳統(tǒng)社會(huì)意識(shí)形態(tài)主流的儒家倫理主張“醫(yī)乃仁術(shù)”，也要求行醫(yī)者對(duì)此不能過(guò)多介意（邱仲麟，2015）。具體而論，儒家認(rèn)為醫(yī)學(xué)為“生生之具”，醫(yī)學(xué)的目的是“仁愛(ài)救人”（何小蓮，2017）；醫(yī)生應(yīng)該重義輕利，“不以治病為斂財(cái)手段，而致力于濟(jì)世救人”，甚至有意“不趨富貴”（王敏，2012）。所以，行醫(yī)在舊時(shí)亦稱(chēng)為“行道”，即醫(yī)術(shù)只是手段，行仁義之道才是目的（龍偉，2011）?？傊?，雖然近代以前中國(guó)的行醫(yī)者以治病救人換取物質(zhì)回報(bào)，但一來(lái)這種回報(bào)形式多樣，亦無(wú)“定額”，“市場(chǎng)交易”的性質(zhì)并不顯著；二來(lái)主流的儒家倫理也對(duì)醫(yī)家的觀念和行為構(gòu)成了一定的道德約束。

在步入現(xiàn)代社會(huì)的過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)基礎(chǔ)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在上海逐步成形。這可以從供需兩方面來(lái)理解。就需求方而論，近代上海是一個(gè)由大量移民構(gòu)成的陌生人社會(huì)，求醫(yī)問(wèn)藥不能再像過(guò)去一樣求助于“身邊人”，而是以專(zhuān)業(yè)的中西醫(yī)師取而代之。同時(shí)，上海有濃厚的重商重利氛圍，是當(dāng)時(shí)中國(guó)的商業(yè)中心（葉文心，2010），這為醫(yī)療服務(wù)的貨幣化交易奠定了基礎(chǔ)。而從提供方來(lái)看，上海是醫(yī)生早期職業(yè)化進(jìn)程的中心（何小蓮，2017）。據(jù)1935年的統(tǒng)計(jì)，全國(guó)22%的接受過(guò)大學(xué)培訓(xùn)的西醫(yī)集中在上海（徐小群，2007）。他們以醫(yī)療服務(wù)換取相對(duì)較高的經(jīng)濟(jì)收入，過(guò)著較為體面的生活（徐小群，2007；何小蓮，2017）；同時(shí)，醫(yī)師之間也展開(kāi)了激烈的同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療廣告火爆異常（黃克武，1988），甚至出現(xiàn)了專(zhuān)門(mén)的“開(kāi)業(yè)術(shù)”經(jīng)驗(yàn)介紹（雷祥麟，2003），以及為了病源而出現(xiàn)的“非道義之競(jìng)爭(zhēng)”（馬金生，2016），因此宋國(guó)賓（1933）才會(huì)在《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》中專(zhuān)章論述“醫(yī)師與同道”。

醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)交易方式也加劇了診金與職業(yè)道德之間的緊張關(guān)系。在商業(yè)社會(huì)中，“人們對(duì)醫(yī)學(xué)和藥物的需求，以及使醫(yī)療成為職業(yè)的那些人所付出的艱辛努力，都必然納入到成本與回報(bào)的考量體系中”（何小蓮，2017:150）。于是，“行道”變成了“開(kāi)業(yè)”（龍偉，2011），診金問(wèn)題逐步凸顯于醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，引發(fā)了持續(xù)不斷且日趨激烈的矛盾和沖突，醫(yī)生也因此陷入倫理掙扎之中（尹倩，2012；何小蓮，2017；馬金生，2016；龍偉，2011）。

（二）診金的社會(huì)想象

與醫(yī)生在診金方面的倫理掙扎如影隨形的則是社會(huì)大眾對(duì)診金的不滿與批評(píng)，這既可以視為醫(yī)生極力合理化診金的起因，亦可以理解為后果。1936年，上海名醫(yī)夏應(yīng)堂謝世。一篇時(shí)評(píng)稱(chēng)夏為“滬上貧病之長(zhǎng)城”“醫(yī)者楷?！保?yàn)橄脑谑罆r(shí)經(jīng)常免費(fèi)醫(yī)治并贈(zèng)藥給病家，“不高診金，不搭架子”。一番贊賞之后，作者話鋒一轉(zhuǎn)：“予寫(xiě)到這里，又連想到上海萬(wàn)余醫(yī)生中，能如夏氏者有幾人？我想具殺人能力者，還要占多數(shù)吧？所異者，沒(méi)本領(lǐng)沒(méi)經(jīng)驗(yàn)的所謂一般自命為名醫(yī)者，除高其診金、搭其架子之外，還是好勸病以轉(zhuǎn)方，實(shí)亦拉生意，不足為怪也”（火龍，1936）。短短幾句話，對(duì)當(dāng)時(shí)上海絕大多數(shù)醫(yī)生在職業(yè)道德上的失望之情溢于言表。而早在10年之前，夏應(yīng)堂就曾被用來(lái)反襯當(dāng)時(shí)醫(yī)界不重病家而重利益的問(wèn)題。1927年對(duì)夏的一篇報(bào)道中說(shuō)到，有個(gè)小伙子救父心切，請(qǐng)夏出診。后夏發(fā)現(xiàn)其家貧，就把診金返還給他，并告訴小伙子，以后再請(qǐng)他給他父親看病，不必付診金。評(píng)論者最后說(shuō)：“滬上名醫(yī)，喜敲竹杠，能若夏君之憐憫貧病者，誠(chéng)寥寥無(wú)幾也”（憐薔，1927）。

“新聞?dòng)浾邔?duì)醫(yī)家的觀感，在一定程度上也反映著整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)家的態(tài)度”（馬金生，2016:251）。大眾傳媒對(duì)諸如夏應(yīng)堂高尚醫(yī)德的事跡報(bào)道和贊賞實(shí)際上折射的是整個(gè)社會(huì)對(duì)上海醫(yī)界的不滿。這既體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)醫(yī)師的職業(yè)倫理和執(zhí)業(yè)行為與社會(huì)期待之間的差距，亦反映了社會(huì)與醫(yī)生兩方對(duì)診金的認(rèn)知存在較大差異。

醫(yī)療廣告亦對(duì)此有所反映。不少醫(yī)生會(huì)刊載消息或在媒體報(bào)道中稱(chēng)將診金標(biāo)準(zhǔn)折半或減免，抑或宣傳診金助賑、助捐，借以招攬病患。如《一元平民診所》廣告自稱(chēng)“為服務(wù)社會(huì)起見(jiàn)，特設(shè)一元醫(yī)藥制”，并用與標(biāo)題一樣大的字號(hào)強(qiáng)調(diào)“診金一元藥費(fèi)在內(nèi)”（佚名，1935）。這種減免診金的廣告是當(dāng)時(shí)常見(jiàn)的一項(xiàng)“行醫(yī)法門(mén)”（柳一萍，1933），說(shuō)明此種做法符合社會(huì)的道德期待。

此外，當(dāng)時(shí)的幽默笑話也會(huì)以診金做文章。例如在一則笑話中，某老師對(duì)某學(xué)生說(shuō)，“你現(xiàn)在一點(diǎn)也不用功，我要去請(qǐng)你父親來(lái)問(wèn)你了”。學(xué)生回答其父是醫(yī)生，“請(qǐng)我父親出外，要診金五元”（佚名，1936）。不難看出，這是當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)生看重診金的一種諷刺與戲謔。

當(dāng)時(shí)風(fēng)行一時(shí)的《生活》雜志還常收到讀者“訴苦的信”，讀者在信中抱怨診金太貴而看不起醫(yī)生，且中西醫(yī)在這一點(diǎn)上漸趨一致（陳鉅水，1931）。潘光旦觀察道：“醫(yī)師診金之高，也是極顯著的現(xiàn)象，尤其是那些專(zhuān)攻一科和那些有名望的。正如舊式伶人之與包銀的大小，診金與醫(yī)師顯然已經(jīng)成為一種正比的關(guān)系。盡管慈善為懷，為維持其身價(jià)計(jì)，診金勢(shì)不能減低，往往一次出診之費(fèi)或手術(shù)費(fèi)，便足供貧人一年的需用。受診金的影響最甚的，是那些比較貧苦的人”（潘光旦，1934：323）?？梢哉f(shuō)，社會(huì)學(xué)家的觀察對(duì)上述這些輿論所反映的來(lái)自社會(huì)的不滿做了最好的注解。

綜上，近代以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)逐步形成，金錢(qián)逐漸成為患者給予醫(yī)生酬勞的主流形式，同時(shí)這種酬金的數(shù)額也日益標(biāo)準(zhǔn)化。從以上相關(guān)材料來(lái)看，當(dāng)時(shí)的社會(huì)大眾對(duì)診金多有不滿，他們認(rèn)為醫(yī)師對(duì)診金的主張即意味著職業(yè)道德的墮落。那么，在這一新舊觀念與社會(huì)角色混雜的時(shí)期（羅志田，1999），新興的西醫(yī)職業(yè)就迫切需要發(fā)表相關(guān)見(jiàn)解，以使診金能夠妥善安放于倡導(dǎo)利他精神的職業(yè)倫理之中，進(jìn)而正當(dāng)化以醫(yī)療服務(wù)換取診金的市場(chǎng)交易行為，并調(diào)和自我利益的追求和社會(huì)利益的滿足之間的矛盾。

四、診金意義的重塑與職業(yè)倫理的再造

以關(guān)系運(yùn)作的視角來(lái)理解診金意義的重塑，以下問(wèn)題就自然浮現(xiàn)出來(lái)：現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)是什么？為什么患者需要即時(shí)支付診金來(lái)償付醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)生可以收受診金？這些問(wèn)題都指向關(guān)系運(yùn)作的第四個(gè)要素——對(duì)醫(yī)患關(guān)系、診金和此種“交易”的社會(huì)與道德意涵的協(xié)商，即以貨幣化方式交換醫(yī)療服務(wù)有何道德根據(jù)。根據(jù)我們的研究，醫(yī)生群體分別從以下四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)和診金的性質(zhì)做了界定。

（一）診金的倫理基礎(chǔ)

近代西醫(yī)群體在職業(yè)化的過(guò)程中制定了各種行醫(yī)原則和職業(yè)信條，但與傳統(tǒng)醫(yī)師極為不同的是，他們同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)包括接收診金在內(nèi)的“權(quán)利”。作為我國(guó)醫(yī)生職業(yè)倫理的奠基之作，《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》用了整整一章的篇幅來(lái)論述診金問(wèn)題，可見(jiàn)在宋國(guó)賓心目中，診金在醫(yī)生的職業(yè)倫理中尤其是關(guān)涉醫(yī)師與病人的關(guān)系方面是極為重要的。在題為“酬金”的這一章，他開(kāi)篇就對(duì)醫(yī)生這一行做了明確的界定：“醫(yī)者清高自守，慈善為懷，不抱金錢(qián)主義，不含營(yíng)業(yè)性質(zhì)，固非惟利是視者。然而醫(yī)亦職業(yè)也，個(gè)人恃之以生存，家屬賴之以贍養(yǎng)。則其需索酬金，亦是自然之理”（宋國(guó)賓，1933:114）。

“酬”的本意是用財(cái)物報(bào)答。那么，醫(yī)生的酬金究竟“酬”的是什么？這種報(bào)答又要遵循何種原則？這些都是構(gòu)建職業(yè)倫理時(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題。就報(bào)答的“對(duì)象”而言，宋國(guó)賓認(rèn)為主要包含兩個(gè)方面：其一，醫(yī)生從業(yè)前的培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、成本高，“十年窗下，辛苦勤勞，精力金錢(qián)，消耗幾許”；其二，“及至服務(wù)社會(huì)，不憚傳染，不避艱辛，出其熱誠(chéng)，竭其智慧，一心以救苦為目的”（宋國(guó)賓，1933:114），即將經(jīng)濟(jì)回報(bào)與處于更高價(jià)值層次的服務(wù)社會(huì)的公益目的勾連起來(lái)。二者于情于理都應(yīng)該得到報(bào)償。

而就報(bào)答的原則而言，宋國(guó)賓和其同時(shí)代的醫(yī)界同仁往往將診金的正當(dāng)性建立在成本與收益對(duì)等、付出與回報(bào)對(duì)等、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等之上，由此構(gòu)成診金的倫理基礎(chǔ)。前兩條原則強(qiáng)調(diào)醫(yī)生無(wú)論在從業(yè)前的培訓(xùn)階段還是從業(yè)后的執(zhí)業(yè)階段都投入巨大，都有辛勤付出，所以理應(yīng)獲得經(jīng)濟(jì)收益和物質(zhì)回報(bào)。這實(shí)際上已然與傳統(tǒng)觀念迥然有別：有付出得回報(bào)，正是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和商業(yè)社會(huì)的基礎(chǔ)觀念。而第三條則是更為“基底”的倫理原則或曰道德推理的框架（Cohen & Dromi，2018），“人我之間，務(wù)求平等。有義務(wù)斯有權(quán)利。斷無(wú)枵腹從公，對(duì)于他人純盡義務(wù)之理。故醫(yī)者有索酬之權(quán)”（宋國(guó)賓，1933:115）；且權(quán)責(zé)必須對(duì)等，如果醫(yī)師“道德修養(yǎng)不足，則作奸犯科，無(wú)所不可”，但若“權(quán)利之訂定不明，則刀俎魚(yú)肉，人強(qiáng)我弱，而道德反為處世之大累”（宋國(guó)賓，1934b：124）。

通過(guò)權(quán)責(zé)對(duì)等來(lái)論證診金的正當(dāng)性是當(dāng)時(shí)慣常的方式。正如張黼章（1925：3-4）所說(shuō)，醫(yī)師在學(xué)醫(yī)時(shí)付出了巨額成本：“及其臨床之際，身入濁氣充溢吐瀉狼藉之地，躬蹈病菌飛揚(yáng)傳染相繼之鄉(xiāng)。望聞問(wèn)切，欲起病者于九死一生之中，審病設(shè)方，欲救全家骨肉離散之苦。較之農(nóng)工商賈、官員教士，其苦百倍。聊得些許診金，實(shí)亦應(yīng)得之權(quán)利，非不義之勒索也”。又如名醫(yī)湯蠡舟（1932：7）認(rèn)為，“在法理上人情上，凡盡相當(dāng)之努力，負(fù)相當(dāng)之責(zé)任，則應(yīng)得相當(dāng)之報(bào)酬，故醫(yī)師之得診金，亦合乎人情法理應(yīng)得之權(quán)利而無(wú)可反對(duì)者也”。贊臣（1935）亦同樣強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)之為人治病，義務(wù)也。醫(yī)之取人診金，權(quán)利也。權(quán)利義務(wù)，兩相對(duì)待。盡義務(wù)，必享權(quán)利。有權(quán)利，當(dāng)盡義務(wù)”。可見(jiàn)，他們都認(rèn)為權(quán)利義務(wù)須對(duì)等，醫(yī)師看診耗費(fèi)時(shí)間、精力、物力等，而這一切消耗均需從病人所給付的診金中獲得補(bǔ)償。

綜上，與傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)生恥于主張權(quán)利（龍偉，2011）不同，民國(guó)時(shí)代的醫(yī)生開(kāi)始大聲主張自身的經(jīng)濟(jì)權(quán)利，以這種權(quán)利與義務(wù)對(duì)等之說(shuō)來(lái)論證收取診金的正當(dāng)性。

（二）診金與一般勞動(dòng)所得的區(qū)分

某種程度上，診金的倫理基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)業(yè)與一般勞動(dòng)而言都是適用的。但在醫(yī)界人士的論述中，二者顯然存在差別，且這種差別絕不只是醫(yī)生受教育時(shí)間更長(zhǎng)、工作更加辛苦或者風(fēng)險(xiǎn)更大而已。正如姜振勛（1929：3）所指出的，“醫(yī)師行醫(yī)確是一種營(yíng)業(yè)。但是這種營(yíng)業(yè)，是應(yīng)用科學(xué)原理和原則，為人謀預(yù)防或診療其疾病為目的。所以和原始的生業(yè)（像農(nóng)業(yè)漁業(yè)）及狹義的營(yíng)業(yè)（像工商業(yè)和不需要高等學(xué)術(shù)的勞作譬如理發(fā)之類(lèi)）單以營(yíng)利為目的者完全不同。其實(shí)醫(yī)業(yè)是社會(huì)上一種學(xué)問(wèn)的職業(yè)”。與之類(lèi)似，宋國(guó)賓（1934a：16）也清楚區(qū)分了診金與一般勞動(dòng)所得，由此界定診金的性質(zhì)：“診金者，學(xué)術(shù)之報(bào)酬，名譽(yù)之保險(xiǎn)費(fèi)也。蓋醫(yī)學(xué)為高深之科學(xué)，非有深邃之研究不能出而問(wèn)世，故比高其價(jià)值，以稍償其求學(xué)時(shí)代之勤勞，及至歷時(shí)既久，聲譽(yù)漸高，而診金規(guī)定，亦必隨之而高漲，乃其名譽(yù)之保險(xiǎn)費(fèi)耳，蓋名譽(yù)非一朝一夕之所能得，而治病之際，一處方一手術(shù)之間，皆有毀墮其名譽(yù)之可能，以區(qū)區(qū)金錢(qián)之報(bào)酬，而易其歷年掙得之名譽(yù)，果孰重而孰輕乎？”事實(shí)上，這也是當(dāng)時(shí)醫(yī)師公會(huì)的官方意見(jiàn)。1929年，上海醫(yī)師公會(huì)反對(duì)政府單方面設(shè)定醫(yī)師診金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也明確指出“醫(yī)師診費(fèi)為學(xué)術(shù)報(bào)酬之一種”（佚名，1929）。

由此可見(jiàn)，在宋國(guó)賓看來(lái)，這是兩種性質(zhì)差異明顯的金錢(qián)酬勞。一方面，工資所對(duì)應(yīng)的普通勞動(dòng)的知識(shí)、技術(shù)含量以及前期投入都不能與醫(yī)療服務(wù)相提并論，因?yàn)楹笳呤且环N學(xué)術(shù)工作；另一方面，工資是與勞動(dòng)付出相對(duì)等的一種報(bào)酬，而診金則與醫(yī)生付出和病人所得完全不對(duì)等，這既是病家所付金錢(qián)與醫(yī)家所背負(fù)的名譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)的不對(duì)等，亦體現(xiàn)在病家所得與醫(yī)家所得的不對(duì)等。“幸也痛苦減輕，沉疴頓起，健康恢復(fù)，壽命延長(zhǎng)，論其所造于病人，豈僅數(shù)元至數(shù)百元酬金之所值？故診金非工資比也。工資多寡視服務(wù)之成績(jī)?yōu)闄?quán)衡，作一日工，有一日之代價(jià)；作十日工，有十日之代價(jià)，固毫厘不爽，銖兩悉稱(chēng)者也。診金則不然。功大酬微，永無(wú)平等。是以病家對(duì)于醫(yī)家，不當(dāng)以為酬金既付，義務(wù)即完。蓋再造之恩，故非區(qū)區(qū)之金錢(qián)所能償也”（宋國(guó)賓，1933:114）。

這種論述明確了醫(yī)家的診金與病家生命延續(xù)和健康復(fù)得之間的關(guān)聯(lián)，并強(qiáng)調(diào)后者是不能用一定數(shù)額的金錢(qián)來(lái)衡量的，因此診金除了具有補(bǔ)償醫(yī)師的教育和辛苦執(zhí)業(yè)這種工具性價(jià)值外，實(shí)際上還有報(bào)答醫(yī)師使病家重獲健康和挽救生命的象征性意義。但也正是由于診金的這種雙重意義，激發(fā)了醫(yī)病雙方對(duì)于診金性質(zhì)的不同認(rèn)知。在病家看來(lái)，診金的這種象征性意義更似工具性價(jià)值，即以診金償付了通過(guò)醫(yī)家的服務(wù)而重獲健康的結(jié)果。然而，不確定性是醫(yī)療的基本特征，倘若沒(méi)有藥到病除，患者還要不要付診金？在關(guān)于“最后病的診金”的爭(zhēng)端中，“許多病家往往認(rèn)為診金乃是治愈之代價(jià)，因此人死之后，自然不愿再行診金，而醫(yī)師則認(rèn)為無(wú)論是否醫(yī)愈，皆有收取診金之需要”（龍偉，2011:111）?；颊摺懊空`認(rèn)為生命健康之代價(jià)。故往往視結(jié)果吉兇而異其高下，甚至有任意折扣或靳而不與者，若醫(yī)師稍事催索，即為誣告之動(dòng)機(jī)，年來(lái)醫(yī)家病假之對(duì)簿公庭，罔不以吝付診金為嚆矢，甚可慨也”（宋國(guó)賓，1934a：16）。宋甚至發(fā)現(xiàn)有醫(yī)病糾紛的案件十之八九由追索最后病的診金而起（何小蓮，2017），充分反映出醫(yī)患之間關(guān)于診金認(rèn)知的錯(cuò)位。

（三）醫(yī)業(yè)與商業(yè)的區(qū)分

此外，醫(yī)界人士還劃定了醫(yī)業(yè)與商業(yè)的邊界。因?yàn)檎缥覀冊(cè)谇拔乃吹降模?dāng)時(shí)社會(huì)大眾所不滿的，就是醫(yī)生形同商人，醫(yī)業(yè)形同商業(yè)，診金形同利潤(rùn)。正如一篇時(shí)評(píng)所斥責(zé)的：“醫(yī)，學(xué)問(wèn)也，醫(yī)師，職業(yè)也，醫(yī)之為業(yè)，雖為某事，但不能違乎濟(jì)人之旨，是以醫(yī)師欲冀醫(yī)業(yè)之發(fā)達(dá)，舍精其術(shù)與仁其心外，其道沒(méi)有。然而今之業(yè)醫(yī)者，往往不在精其術(shù)與夫仁其心著眼，而孜孜于市儈之謀利，或且巧用詭計(jì)，攫取病家金錢(qián)，至于病人之痛苦有否解除，非所計(jì)及也”（記者，1935）。這就是說(shuō)，醫(yī)生若抱著“營(yíng)業(yè)主義”的想法而變得唯利是圖，即是有悖職業(yè)倫理（宋國(guó)賓，1933）。

因此，將醫(yī)業(yè)與商業(yè)劃清界限乃是當(dāng)務(wù)之急。除了澄清醫(yī)業(yè)與商業(yè)所交換之物不同，醫(yī)師診金是“一種學(xué)術(shù)代價(jià)，而非普通物質(zhì)交換，故超越買(mǎi)賣(mài)性質(zhì)，不可以作價(jià)估價(jià)論價(jià)也”（汪企張，1929：3），更重要的則是凸顯醫(yī)業(yè)的道德維度，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)業(yè)是高尚的職業(yè)，醫(yī)師以服務(wù)人群為宗旨，醫(yī)生不該如商人一般斤斤計(jì)較，遇到貧病應(yīng)當(dāng)施以援手，減免診金。如胡安定強(qiáng)調(diào)醫(yī)術(shù)不能簡(jiǎn)單與醫(yī)學(xué)等同，因?yàn)獒t(yī)術(shù)中自然包含著醫(yī)德，“可見(jiàn)醫(yī)術(shù)的應(yīng)用，固然為了生活關(guān)系不得不打算發(fā)展醫(yī)業(yè)，不過(guò)醫(yī)業(yè)的正當(dāng)途徑，就是要注意醫(yī)德，我想醫(yī)學(xué)比較有根底的醫(yī)者，醫(yī)德也可以跟著提高些……”（轉(zhuǎn)引自何小蓮，2017:32）。

這種對(duì)道德維度的強(qiáng)調(diào)也體現(xiàn)在當(dāng)時(shí)新興的醫(yī)師團(tuán)體制定的職業(yè)倫理規(guī)范中，由此區(qū)分醫(yī)業(yè)與商業(yè)的差異，醫(yī)生應(yīng)有與商人不同的操守。在為醫(yī)師協(xié)會(huì)所制定的會(huì)員診金標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定原則中，宋國(guó)賓（1934a：17）指出，“醫(yī)業(yè)非商業(yè)可比，醫(yī)病雙方不當(dāng)較量錙銖，診金與工資不同，病家報(bào)酬，不視結(jié)果吉兇而異議，診金一律付現(xiàn)，至月杪結(jié)算，不得總結(jié)克扣”。三年后，正式刊行的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師條誡》第七條規(guī)定，“醫(yī)師報(bào)酬。醫(yī)師所取報(bào)酬，應(yīng)以其所在地通行之醫(yī)費(fèi)為準(zhǔn)。報(bào)酬與施于病人正當(dāng)之治療，為兩問(wèn)題，不應(yīng)互相牽涉，尤不應(yīng)以報(bào)酬問(wèn)題，犧牲職業(yè)上之地位，或違反公眾利益”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，1937:2）。第十六條規(guī)定，“義務(wù)服務(wù)。醫(yī)師對(duì)于窮苦病人，應(yīng)知義務(wù)施醫(yī)，為古今中外之通則”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，1937:5-6）。

總之，對(duì)道德維度的強(qiáng)調(diào)是區(qū)分醫(yī)業(yè)與商業(yè)的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。但這一區(qū)分又與醫(yī)生強(qiáng)調(diào)收取診金的正當(dāng)性有所抵牾。更為棘手的是，兩個(gè)方面似乎都“理所應(yīng)當(dāng)”且相互之間無(wú)法調(diào)和，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)許多醫(yī)師的評(píng)論中都存在明顯的矛盾心理和“糾結(jié)”心態(tài)。例如湯蠡舟（1932）就感嘆，醫(yī)乃仁術(shù)，但提高診金卻可能導(dǎo)致“我雖不殺伯仁，而伯仁實(shí)由我而死”的結(jié)果。因此，他給出的訂定診金的底線便是“一方不得不顧及醫(yī)師應(yīng)有之生活必需，一方不得不顧慮病人之財(cái)力如何”。某種程度上，我們不妨將此視為醫(yī)師個(gè)體和職業(yè)整體之間、短期利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間的矛盾，個(gè)體從業(yè)者的生存是當(dāng)下的，但整個(gè)職業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)立足與發(fā)展卻絕對(duì)需要營(yíng)造利他的道德形象。

（四）醫(yī)業(yè)與慈善的區(qū)分

診金的倫理尺度非常微妙。醫(yī)生通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的道德維度的強(qiáng)調(diào)而努力區(qū)分醫(yī)業(yè)與商業(yè)，但稍有不慎又會(huì)讓醫(yī)生陷入另一個(gè)困境：大眾可能會(huì)將醫(yī)療當(dāng)作慈善，因而主張少付甚至不付診金。這樣也就不難理解龐京周（1933:16）的“叫苦”：“世界通例，平民的醫(yī)藥問(wèn)題，本不是開(kāi)業(yè)醫(yī)師來(lái)解決的。醫(yī)師雖應(yīng)有慈善的心腸，卻并不是施衣施米的慈善家。與律師工程師以工作收取一種代價(jià)，絲毫無(wú)二”。

有趣的是，這種看法的重要“推手”是當(dāng)時(shí)的政府。在1929年上海市衛(wèi)生局試圖限制診金的最高數(shù)額的訓(xùn)令中政府的態(tài)度表露無(wú)疑：“查醫(yī)以濟(jì)世，本與孳孳謀利者不同。應(yīng)即遵照本市規(guī)定診金標(biāo)準(zhǔn)，于可能范圍內(nèi)，力圖減低，以符造福人群之本旨”。該訓(xùn)令并具體規(guī)定了一系列診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如“門(mén)診應(yīng)為二角至一元二角，出診普通一元至五元，特診六元至十元”（宋國(guó)賓，1929：2）。在上海市衛(wèi)生局看來(lái)，一方面為了民眾的健康和生命著想，另一方面也是從醫(yī)生的“慈善天職”和“造福人群之本旨”出發(fā)，規(guī)定診金數(shù)額實(shí)屬必要。

面對(duì)衛(wèi)生局的訓(xùn)令，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界反應(yīng)強(qiáng)烈，指出衛(wèi)生局的做法實(shí)際上是有意混淆醫(yī)業(yè)與慈善的界限，以轉(zhuǎn)嫁這一本應(yīng)由政府承擔(dān)的責(zé)任。例如，宋國(guó)賓（1929）指出，衛(wèi)生局雖出于“嘉惠貧民”的好意，然而卻本末倒置，根本沒(méi)有對(duì)醫(yī)學(xué)這個(gè)專(zhuān)業(yè)的尊重，亦沒(méi)有對(duì)醫(yī)師人格的尊敬，反而會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)病糾紛。四年后，他又在《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》中重申訂定診金的重要標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為只有醫(yī)師清楚患者的病情輕重、診治難易，因此官?gòu)d不應(yīng)“越俎代謀”（宋國(guó)賓，1933）。

可見(jiàn)，針對(duì)當(dāng)時(shí)政府所謂醫(yī)學(xué)乃“慈善天職”的說(shuō)法，醫(yī)界人士予以明確澄清：醫(yī)學(xué)雖有慈善性質(zhì)，但并非慈善，二者存在質(zhì)的差別。然而，有意無(wú)意模糊醫(yī)業(yè)與慈善之間界限的并非只有政府，社會(huì)大眾的觀念亦如是。胡嘉言就明確說(shuō)，上海醫(yī)師公會(huì)反對(duì)衛(wèi)生局的訓(xùn)令、主張?jiān)\金訂定自主只會(huì)被社會(huì)中的“最少數(shù)”所認(rèn)同，而“另外的大多數(shù)，大概都不很了解的。他們覺(jué)得醫(yī)師診病，是一種慈善性質(zhì)，診金多少，是不能計(jì)較的；形之紙墨，已嫌過(guò)火，今竟有不得訂診金出于公議限度之下之規(guī)定，其行為有類(lèi)市儈”（胡嘉言，1934:10）。他意識(shí)到大眾在醫(yī)業(yè)與慈善之間劃等號(hào)的觀念雖亟待改變，但卻因根深蒂固而困難重重。

（五）小結(jié)

至此，我們以關(guān)系運(yùn)作的視角梳理了民國(guó)醫(yī)生群體在診金論述中對(duì)（現(xiàn)代）醫(yī)療服務(wù)、普通勞動(dòng)、商業(yè)和慈善在各維度上所做的區(qū)分（參見(jiàn)表1）。由此可見(jiàn)，新興的醫(yī)生職業(yè)努力將醫(yī)療服務(wù)與普通勞動(dòng)、商業(yè)、慈善劃清邊界，澄清醫(yī)療服務(wù)的診金與其他領(lǐng)域的金錢(qián)的差別。這不但是對(duì)診金正當(dāng)性的強(qiáng)調(diào)，也是對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的界定。各領(lǐng)域在各維度上的特征不能錯(cuò)配，例如，診金是一種學(xué)術(shù)代價(jià)，不能簡(jiǎn)單等同于購(gòu)買(mǎi)商品之花費(fèi)。此種花費(fèi)可以錙銖必較，但醫(yī)生遇到貧病之人決不可斤斤計(jì)較。貨幣化醫(yī)療服務(wù)交易的道德基礎(chǔ)由此構(gòu)建：醫(yī)療服務(wù)雖然也是以金錢(qián)換服務(wù)，但此種服務(wù)具有特殊性，醫(yī)生在這種交換中付出多、所得少，而且常懷慈善之心，應(yīng)自主定價(jià)以便減免貧病的醫(yī)療資費(fèi)。

然而，醫(yī)生的這種“劃界”效果并非涇渭分明，甚至在不少維度上還存在模糊甚至重疊之處。比如，醫(yī)療服務(wù)兼有慈善屬性，因而被“強(qiáng)加”“慈善天職”的道德高帽；又如在交易原則上，醫(yī)生所強(qiáng)調(diào)的成本與收益對(duì)等、付出與回報(bào)對(duì)等、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則也與其他領(lǐng)域的交易原則無(wú)異。這說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)和診金與其他領(lǐng)域以及流通其間的金錢(qián)仍容易混淆，普羅大眾并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)生的“劃界”而對(duì)診金產(chǎn)生“恰當(dāng)”的認(rèn)知，依然常有社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)生職業(yè)和診金“口誅筆伐”。這背后有兩個(gè)根本原因：一方面，醫(yī)療服務(wù)作為一種無(wú)形和無(wú)價(jià)（“再造之恩”）的服務(wù)，如何定價(jià)是一個(gè)難題；另一方面，醫(yī)療服務(wù)又直接關(guān)涉健康與生命，也就是與某種神圣性價(jià)值有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，這又給以醫(yī)療服務(wù)換取診金的交易方式蒙上了一層“陰影”。

除了醫(yī)師群體，當(dāng)時(shí)的社會(huì)大眾和國(guó)民政府都參與了有關(guān)以醫(yī)療服務(wù)換取診金的道德意涵的建構(gòu)和協(xié)商過(guò)程，某種程度上，三方的理解和建構(gòu)甚至是沖突對(duì)立的。例如，醫(yī)師群體之所以努力將醫(yī)業(yè)與一般勞動(dòng)、商業(yè)、慈善相區(qū)分，原因就在于大眾常常有意無(wú)意將這些相混淆，而政府又不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)業(yè)的慈善屬性，更使以醫(yī)療服務(wù)換取診金在道德上無(wú)法立足?？梢?jiàn)，診金的道德意涵及其背后牽涉的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德建構(gòu)是一個(gè)多行動(dòng)主體互動(dòng)和協(xié)商的過(guò)程，各方由于各自的立場(chǎng)、利益訴求、所秉持的文化價(jià)值觀念的不同（Quinn，2008）而對(duì)診金的道德意涵有截然不同的看法，并由此展開(kāi)了不同標(biāo)準(zhǔn)的道德意涵的競(jìng)爭(zhēng)。顯然，醫(yī)師群體并未在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中勝出。

五、結(jié)論與討論

（一）診金論述與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)建構(gòu)

本文并非要描摹近代新興西醫(yī)的職業(yè)倫理全貌，而是將關(guān)系運(yùn)作的視角引入職業(yè)社會(huì)學(xué)的考察之中，以重新理解職業(yè)化進(jìn)程中作為“市場(chǎng)貨幣”的金錢(qián)與職業(yè)倫理的關(guān)系問(wèn)題。筆者試圖“以小見(jiàn)大”，從診金這一具體問(wèn)題入手，勾勒和描繪民國(guó)時(shí)期以上海為中心新興的西醫(yī)職業(yè)群體在面對(duì)政府和社會(huì)對(duì)自身的倫理期待與其對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求之間產(chǎn)生矛盾和沖突時(shí)的調(diào)適與努力。本文注重挖掘的是診金的文化意義書(shū)寫(xiě)與建構(gòu)，一方面這是近代西醫(yī)群體重構(gòu)自身的職業(yè)倫理體系的一部分，另一方面也是該群體努力構(gòu)建初興的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)的反映。

研究表明，隨著近代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和商品社會(huì)的到來(lái)，受到西方影響且正處于職業(yè)化進(jìn)程中的西醫(yī)群體對(duì)他們所認(rèn)定的“正當(dāng)”權(quán)利和利益的強(qiáng)調(diào)日甚一日。但這與當(dāng)時(shí)社會(huì)大眾和國(guó)民政府對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德的期待構(gòu)成了強(qiáng)烈的反差。于是，新興的西醫(yī)群體通過(guò)職業(yè)團(tuán)體所創(chuàng)辦的專(zhuān)業(yè)期刊和其他大眾媒體努力言說(shuō)，主張成本與收益對(duì)等、付出與回報(bào)對(duì)等、權(quán)利與義務(wù)對(duì)等等倫理原則，試圖重新定義診金性質(zhì)。除此之外，他們還進(jìn)一步澄清了有關(guān)醫(yī)業(yè)及診金的三項(xiàng)關(guān)鍵性的特征：其一，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的學(xué)術(shù)工作與一般勞動(dòng)、診金與工資之間的差別。其二，通過(guò)凸顯醫(yī)生所提供的服務(wù)與一般商品不同，尤其是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生須道德高尚、慈悲為懷，將醫(yī)生與商人、醫(yī)業(yè)與商業(yè)、診金與利潤(rùn)相區(qū)分。其三，強(qiáng)調(diào)醫(yī)業(yè)雖帶有慈善性質(zhì)，但醫(yī)業(yè)亦是職業(yè)，醫(yī)家向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)地就有收取診金的權(quán)利，因此醫(yī)業(yè)與慈善存在質(zhì)的差別。

總之，近代西醫(yī)以醫(yī)療服務(wù)換取診金和追求經(jīng)濟(jì)利益必須具備道德上的合法性，并在新式的職業(yè)倫理之中占有“正當(dāng)”的一席之地。醫(yī)生在論證提供醫(yī)療服務(wù)后收取診金的道德理由的同時(shí)，實(shí)際上也在建構(gòu)他們心目中理想的醫(yī)患關(guān)系：病人除了耐心、對(duì)醫(yī)生有信仰且服從（雷祥麟，2003）之外，還須“即時(shí)足額”交付診金。

（二）診金道德意涵的多主體競(jìng)爭(zhēng)

西醫(yī)群體的這些努力與社會(huì)大眾的不滿以及國(guó)民政府的作為實(shí)際上是同時(shí)展開(kāi)的，這意味著醫(yī)生職業(yè)倫理和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)建構(gòu)過(guò)程涉及醫(yī)師群體、社會(huì)大眾和國(guó)民政府等多方行動(dòng)主體之間的競(jìng)爭(zhēng)。這種競(jìng)爭(zhēng)使得醫(yī)師群體建構(gòu)新型的診金道德意涵和職業(yè)倫理的效果大打折扣，甚至他們?cè)噲D將有著新式意涵的診金、新的職業(yè)倫理與現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系相匹配的努力在某種程度上激化了社會(huì)的不解和不滿。這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)西醫(yī)群體與社會(huì)大眾缺乏共享的歷史文化理解（Bandelj，2012；Lainer-Vos，2013）：西醫(yī)可以說(shuō)是當(dāng)時(shí)中國(guó)受歐美文化影響最深的群體之一，他們主張以醫(yī)療服務(wù)換取診金的正當(dāng)性，并將之納入自己正在構(gòu)建的新式職業(yè)倫理之中；而社會(huì)大眾的頭腦中占主導(dǎo)的仍是傳統(tǒng)儒家的義利之辨，因此他們會(huì)拒絕與其文化價(jià)值觀念沒(méi)有任何共鳴的道德話語(yǔ)（Quinn，2008）。

總之，以上種種因素導(dǎo)致醫(yī)師群體構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)的努力并未走向成功。無(wú)論是診金在工具性價(jià)值與象征性意義之間的曖昧不明，還是醫(yī)業(yè)在商業(yè)與慈善之間來(lái)回?cái)[動(dòng)，都說(shuō)明診金意義的書(shū)寫(xiě)與職業(yè)倫理的建構(gòu)絕非易事。這是因?yàn)槊鎸?duì)上海移民涌入、人口暴增、疾病流行等結(jié)構(gòu)性矛盾以及整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的巨大需求，醫(yī)生群體顯得勢(shì)單力孤。較為有效地應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，要等到1949年后中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的革命性變革，以及對(duì)醫(yī)生的職業(yè)倫理重塑和組織結(jié)構(gòu)再造（姚澤麟，2015）。另一個(gè)原因則是道德與市場(chǎng)的內(nèi)在矛盾使然。盡管相關(guān)行動(dòng)者可以發(fā)揮能動(dòng)性，竭力從事道德與文化工作以構(gòu)筑市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)，但仍存在一定的限度。因?yàn)槟稠?xiàng)物品或服務(wù)只是披上了一層“委婉”的外衣（Turco，2012），市場(chǎng)和商品交易并不會(huì)就此消失，醫(yī)療資費(fèi)與職業(yè)倫理之間的矛盾也不會(huì)一勞永逸地解決。

（三）進(jìn)一步的討論

本文雖集中考察我國(guó)近代醫(yī)師群體的職業(yè)倫理和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的道德基礎(chǔ)的建構(gòu)，但其意義絕不僅限于醫(yī)生。許多職業(yè)都面臨類(lèi)似問(wèn)題，因此都須努力調(diào)適經(jīng)濟(jì)利益訴求與職業(yè)道德規(guī)范之間的張力，從而在職業(yè)倫理體系中妥善地安置市場(chǎng)貨幣；否則職業(yè)就可能遭遇合法性危機(jī)。

那么，作為一項(xiàng)歷史考察，本文對(duì)理解當(dāng)下有何意義？對(duì)于我國(guó)較為緊張的醫(yī)患關(guān)系這一問(wèn)題的討論，以往的研究多從制度視角分析體制、政策以及具體的制度設(shè)置對(duì)醫(yī)患雙方行為的影響，本文則提供了一種側(cè)重于道德和文化的新角度。具體而言，醫(yī)患之間對(duì)于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的認(rèn)知不一致是醫(yī)患關(guān)系更深層次亦是更難解決的問(wèn)題。這種不一致一直存在于人類(lèi)的醫(yī)療歷史中，但到了近代則日益凸顯。以醫(yī)療服務(wù)換取貨幣收益的市場(chǎng)交易方式與職業(yè)倫理構(gòu)成的緊張關(guān)系給近代以來(lái)的醫(yī)生職業(yè)化進(jìn)程帶來(lái)了長(zhǎng)久而深遠(yuǎn)的影響。這不但導(dǎo)致當(dāng)時(shí)社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)生的口誅筆伐、醫(yī)患關(guān)系不佳，而且始終像“幽靈”一般在醫(yī)生的職業(yè)生活中如影隨形。

盡管如此，縱觀百年的醫(yī)療史，我們也發(fā)現(xiàn)這種張力受到相關(guān)制度設(shè)置的顯著影響。具體而言，1949年之后，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量創(chuàng)建，絕大多數(shù)醫(yī)生由先前的自由職業(yè)者轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家雇員（姚澤麟，2015）。這改變了醫(yī)患關(guān)系和診金意義：醫(yī)患關(guān)系不但包括醫(yī)患雙方，也有雙方所屬單位的身影；醫(yī)患雙方之間的金錢(qián)流動(dòng)變成了所屬單位之間的掛號(hào)費(fèi)和“三聯(lián)單”，“一律付現(xiàn)”變成了醫(yī)療費(fèi)用的“月結(jié)”（姚澤麟，2017b）。這一度使醫(yī)生較少面臨如民國(guó)前輩一樣的倫理困境。改革開(kāi)放后，隨著單位制的轉(zhuǎn)型，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，醫(yī)患關(guān)系又轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邆€(gè)體與醫(yī)生及其所屬機(jī)構(gòu)的關(guān)系，而醫(yī)患之間的現(xiàn)金關(guān)系重新顯現(xiàn)。一方面，掛號(hào)費(fèi)和其他正式收費(fèi)是醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保四方之間的金錢(qián)流動(dòng)，另一方面，醫(yī)患之間還有紅包、禮物、回扣等形式的金錢(qián)往來(lái)（姚澤麟，2017a）。各方對(duì)這些數(shù)額巨大而名目繁多的金錢(qián)的意義理解反映了醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)，同時(shí)也對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生深刻的“反作用”。此外，民國(guó)時(shí)期的醫(yī)生多為個(gè)體開(kāi)業(yè)，他們通過(guò)爭(zhēng)取自由定價(jià)權(quán)而達(dá)至某種程度上的“貧病不計(jì)”，從而緩解了自身的道德緊張，而1949年后，絕大多數(shù)醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，診療收費(fèi)被標(biāo)準(zhǔn)化且通過(guò)機(jī)構(gòu)收取，這使得他們采取“酌情減免”醫(yī)療費(fèi)用的方式調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的空間受到一定的限制。

綜上，雖然我們不能完全消除醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中道德與市場(chǎng)的張力，但或許可以通過(guò)對(duì)相應(yīng)制度安排的調(diào)整而有效地加以緩和。因此，在對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)生的職業(yè)倫理體系進(jìn)行反思和完善的過(guò)程中，對(duì)其中涉及金錢(qián)內(nèi)容的制度安排則要慎之又慎。