根據(jù)第四版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)增高和(或) 回落，且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括：

1、急性心肌缺血癥狀；

2、新的缺血性心電圖改變；

3、新發(fā)病理性 Q 波；

4、新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；

5、冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。

STEMI 的特征性心電圖表現(xiàn)為 ST 段弓背向上型抬高(呈單相曲線(xiàn))伴或不伴病理性 Q 波、R 波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST 段變化可以不明顯)，常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性 ST 段壓低。但 STEMI 早期多不出現(xiàn)這種特征性改變，而表現(xiàn)為超急性 T 波(異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng))改變和（或） ST 段斜直型升高，并發(fā)展為 ST‐T融合，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性 ST 段壓低。

圖1:急性前壁ST段抬高型心肌梗死

某些情況下心電圖診斷可能有困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。包括：新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左主干LM病變的心電圖改變、Wellens 綜合征和 de Winter 綜合征應(yīng)視為 STEMI 的等危癥。

“6+2”現(xiàn)象

往往提示左主干病變或嚴(yán)重三支病變，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：1、aVR 導(dǎo)聯(lián)和 V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥1mm，且aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高>V1 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高； 2、 I、aVL、II、III、aVF、V2～V6 導(dǎo)聯(lián)至少有 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段水平或下斜下移≥0.1mV。但心肌肥厚患者對(duì)此特異性低，易出現(xiàn)假陽(yáng)性。

圖2:“6+2”現(xiàn)象（左主干/三支病變，廣泛ST段壓低，aVR、V1 ST段抬高）

Wellens 特征性心電圖

主要與左前降支近端嚴(yán)重狹窄相關(guān)，也可見(jiàn)于三支病變、右冠狀動(dòng)脈病變等。Wellens A型心電圖：1、胸前導(dǎo)聯(lián) T 波正負(fù)雙向，多見(jiàn)于 V2~V3 導(dǎo)聯(lián)；2、ST 段在等電位線(xiàn)或輕微抬高≤1mm。Wellens B型心電圖：1、胸前導(dǎo)聯(lián)呈伴冠狀T波，多見(jiàn)于 V2~V3 導(dǎo)聯(lián)；2、ST 段在等電位線(xiàn)或輕微抬高≤1mm。

圖3:Wellens綜合征（前降支近段，I、avL、V2-5導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱(chēng)性深倒）

Wellens 特征性心電圖可動(dòng)態(tài)演變，A型、B型可互相轉(zhuǎn)化，也可演變?yōu)镾TEMI特征心電圖或de Winter特征性心電圖等。

de Winter 特征性心電圖

主要提示為左前降支LAD近端閉塞，也可見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈RCA、LAD 中段或第一對(duì)角支閉塞及 LAD 非閉塞病變等。主要特征為：1 、胸前導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)壓低 1 ~ 3 mm，ST 段呈上斜型壓低， 隨后 T 波對(duì)稱(chēng)高尖，好發(fā)于 V2～V5 (V6) 導(dǎo)聯(lián)；2、QRS 波群通常不寬或輕度增寬；3、部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；4、多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。

圖4、De-Winter綜合癥（下壁導(dǎo)聯(lián)ST段上斜性壓低， V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜性壓低，T波高尖，aVR ST段抬高）

de Winter心電圖是動(dòng)態(tài)演變的，即可以由de Winter特征心電圖演變?yōu)镾TEMI特征心電圖，也可以從STEMI特征心電圖變?yōu)閐e Winter特征心電圖，或者由de Winter特征心電圖演變?yōu)榇笾抡Ｐ碾妶D。這可能與冠脈病變持續(xù)加重或冠脈血栓自溶相關(guān)。

參考資料：

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)

2、急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021)

3、胸痛中心官網(wǎng)