近期，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱征求意見(jiàn)稿），向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

征求意見(jiàn)稿包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等5部分內(nèi)容，旨在進(jìn)一步明確醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中各參與主體的責(zé)任義務(wù)、違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理措施與法律責(zé)任邊界，為基金安全運(yùn)行提供操作性更強(qiáng)的制度依據(jù)。

自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，基金監(jiān)管成為醫(yī)保部門的重要工作之一。2020年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》相繼出臺(tái)，為監(jiān)管的制度建設(shè)確定了頂層設(shè)計(jì)。2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，首次以行政法規(guī)形式規(guī)范基金使用，為監(jiān)管提供了法治依據(jù)。而2025年的征求意見(jiàn)稿進(jìn)一步細(xì)化了監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任義務(wù)，這意味著我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入精細(xì)化治理的新階段。

內(nèi)外兼修：強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保支付資格管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鹗褂玫牡谝痪€主體，其規(guī)范管理水平直接關(guān)系到醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。征求意見(jiàn)稿提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風(fēng)險(xiǎn)，定期組織開(kāi)展自查自糾。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“自我管理”是醫(yī)?；鸶咝褂玫闹匾Ｕ?，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)規(guī)范診療行為、嚴(yán)控不合理支出、強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等手段，可以遏制過(guò)度診療和騙保行為，確?；鸷侠砗弦?guī)使用，維護(hù)醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行。

值得一提的是，為落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，國(guó)家醫(yī)保局于2025年1月發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。

在外部監(jiān)管方面，征求意見(jiàn)稿提出，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

去年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任到人。今年1月，國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)該指導(dǎo)意見(jiàn)等有關(guān)規(guī)定，印發(fā)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，再次推動(dòng)支付資格記分管理工作的落地。其中，相關(guān)人員主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的兩大類。定點(diǎn)零售藥店中的相關(guān)人員是為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

醫(yī)保支付資格制度實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管邁入到“精準(zhǔn)到人”的新階段。

智能監(jiān)管：加強(qiáng)信息化建設(shè)，助力監(jiān)管工作精細(xì)化、高效能

隨著醫(yī)療保障制度改革不斷深化，基金使用鏈條日益復(fù)雜，傳統(tǒng)“人海戰(zhàn)術(shù)”式的監(jiān)管模式難以為繼，唯有依托數(shù)據(jù)貫通、智能預(yù)警、全程可溯的信息化監(jiān)管體系，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈木珳?zhǔn)識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)控和高效管理。

征求意見(jiàn)稿提出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）、視頻監(jiān)控、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

尤其是藥品耗材追溯碼，作為國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段之一，藥品信息化追溯體系建設(shè)與醫(yī)保基金安全息息相關(guān)。通過(guò)藥品信息化追溯體系建設(shè)，能夠規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤４髷?shù)據(jù)時(shí)代，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為“無(wú)所遁形”。監(jiān)管部門借助先進(jìn)科技手段，如利用藥品追溯碼實(shí)現(xiàn)“碼上監(jiān)管”，對(duì)串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_(kāi)展精準(zhǔn)打擊，實(shí)現(xiàn)由“事后查處”向“事前預(yù)警、事中干預(yù)”的轉(zhuǎn)變，大幅提升監(jiān)管的前瞻性與主動(dòng)性。

今年3月，媒體報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于湖北武漢部分醫(yī)院、藥店、藥販子與參保人進(jìn)行違規(guī)“醫(yī)保取現(xiàn)”的調(diào)查報(bào)道，涉及“回流藥”層層加價(jià)賣到診所、醫(yī)院。去年8月，又披露了一起醫(yī)?；鹪p騙大案，揭開(kāi)了一條由“職業(yè)開(kāi)藥人”、藥販子、藥店和診所相互勾結(jié)形成的回流藥黑色利益鏈，在案件被查處時(shí)，藥販子囤積了近30噸“回流藥”藥品……

“藥品追溯碼”相當(dāng)于藥品的“電子身份證”，具有唯一性。一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。國(guó)家醫(yī)保局日前明確，2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

正如中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院副研究員曹桂所指出，大數(shù)據(jù)技術(shù)所具備的對(duì)復(fù)雜數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)處理及挖掘分析能力，為醫(yī)保領(lǐng)域多源數(shù)據(jù)管理和創(chuàng)新帶來(lái)了前所未有的機(jī)遇。不過(guò)，這也在一定程度上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，需要確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，這對(duì)其數(shù)據(jù)管理和質(zhì)量提出了更高要求。

全方位監(jiān)管：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)

征求意見(jiàn)稿在保障醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性方面具有深遠(yuǎn)意義，通過(guò)細(xì)化各類違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施，構(gòu)建起對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜轿槐O(jiān)管體系，有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行。

一方面，加大監(jiān)管力度，細(xì)化違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。征求意見(jiàn)稿通過(guò)細(xì)化各類違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施，形成了對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌轿?、無(wú)死角的監(jiān)管保障，有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)。比如，在征求意見(jiàn)稿中第二章基金使用中，詳細(xì)界定了分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換等10種違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提升執(zhí)法一致性。征求意見(jiàn)稿從國(guó)家層面統(tǒng)一了對(duì)常見(jiàn)的、典型的醫(yī)保違法違規(guī)行為的界定和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以及執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，特別是明確了對(duì)參保人實(shí)施的違法違規(guī)行為的界定以及處罰措施，并對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中的一些表述做出了解釋說(shuō)明。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員，征求意見(jiàn)稿對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員的行為提出了嚴(yán)格要求，特別是誘導(dǎo)冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥、協(xié)助冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等行為做出了法律的界定。針對(duì)參保人的醫(yī)保違法行為，征求意見(jiàn)稿明確規(guī)定了參保人個(gè)人騙保行為，有助于引導(dǎo)其依法依規(guī)使用醫(yī)?；穑龠M(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤透咝渲谩?/p>

也就是說(shuō)，征求意見(jiàn)稿構(gòu)建了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員和參保人的多方約束機(jī)制，有效防范欺詐行為，推動(dòng)形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管新格局，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。

可以預(yù)見(jiàn)，隨著征求意見(jiàn)稿的正式施行，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管將更加精準(zhǔn)、規(guī)范、有力。它不僅是對(duì)現(xiàn)有制度的完善，更是對(duì)未來(lái)治理模式的引領(lǐng)——以法治化為基礎(chǔ)、以標(biāo)準(zhǔn)化為支撐、以責(zé)任化為保障，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從從粗放管理到精準(zhǔn)治理轉(zhuǎn)變，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展注入持久動(dòng)力。

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 不知

編輯 | 張偉納 吳晗瀟

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