梨狀肌綜合征（piriformis syndrome）是由梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛（sciatica）。

這是引起坐骨神經(jīng)痛的一種相對(duì)少見，但并非無關(guān)緊要的病因。

由于腰痛和臀部疼痛的鑒別診斷很多，許多診斷又有重疊的癥狀，使梨狀肌綜合征的診斷變得復(fù)雜。

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梨狀肌綜合征的定義

梨狀肌綜合征亦稱梨狀肌損傷、梨狀孔狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征。

系指因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉、壓迫并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

本病是引起干性坐骨神經(jīng)痛常見的原因之一。

圖示：P：梨狀肌（piriformis muscle），SN：坐骨神經(jīng)（sciatic nerve），SP：骶叢，STL：骶結(jié)節(jié)韌帶，SG：上孖肌，OI：閉孔內(nèi)肌，IG：下孖肌

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梨狀肌解剖

1、梨狀肌

梨狀肌起自小骨盆的內(nèi)面，始于S2-4椎的前面，通過坐骨大孔出骨盆進(jìn)入臀部，處于股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，以狹細(xì)的肌腱止于股骨大粗隆尖，開如梨狀。梨狀肌將坐骨大孔分隔為兩部分，即梨狀肌上、下二孔。

梨狀肌主要作用是協(xié)同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，起始于腰骶部的脊髓，途經(jīng)骨盆，并從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，然后沿大腿后面下行到足。

2、梨狀肌周圍結(jié)構(gòu)

3、梨狀肌周圍斷層解剖

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梨狀肌綜合征的病理基礎(chǔ)

梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系密切, 當(dāng)其發(fā)生變異時(shí), 將導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征, 此種異常也是梨狀肌綜合征導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的主要原因。

臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；均可損傷梨狀肌。

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梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)

患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會(huì)加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，病史較長者可伴有患肢肌肉萎縮。

值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會(huì)陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。

由于中國人這方面比較隱晦，所以問病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問確認(rèn)。

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梨狀肌綜合征的診斷

1、梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)有臀腿酸脹、疼痛、麻木的癥狀；

(2)梨狀肌投影區(qū)(環(huán)跳穴附近)可觸及索條狀(纖維瘢痕)或塊狀物(骨痂)；

(3)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性, 但直腿抬高60°以上疼痛減輕；

(4)“4”字實(shí)驗(yàn)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛, 臀部壓痛處TIN EI 征陽性；

(5)X線、C T 檢查或MRI 檢查排除結(jié)核、腫瘤、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等。

2、梨狀肌綜合征的體格檢查

雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷。

當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時(shí)，應(yīng)對(duì)腰部、骨盆、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診、運(yùn)動(dòng)范圍檢查、觸診、肌力、感覺，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查。

01.臀部壓痛（觸診）

梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。

圖示：觸診臀肌深間隙。

A坐骨大切跡（黑色輪廓）。梨狀肌（以紅色表示）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。 B坐骨外側(cè)（實(shí)心紅線）。腘繩?。t線）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。 C坐骨內(nèi)側(cè)。骶結(jié)節(jié)韌帶（以藍(lán)色表示）和陰部神經(jīng)（黃線）。

02.梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)

患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。

03.直腿抬高試驗(yàn)

患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°，損傷的梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。

04.FAIR test

患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性。

05.Seated piriformis stretch test

病人坐在檢查臺(tái)邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。

06.Active piriformis test

患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋（黃色箭頭）對(duì)抗阻力（橙色箭頭）。

檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。

3、梨狀肌正常影像學(xué)表現(xiàn)

① MRI 梨狀肌位于臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰，淺層為臀大肌，起于第2～4 骶椎前面骶孔外側(cè)緣，沿骨盆壁向外下行，穿過坐骨大孔，止于股骨大粗隆，肌組織信號(hào)均勻，T1WI、T2WI均為等信號(hào)。坐骨神經(jīng)在T1WI與肌肉呈相同信號(hào)，T2WI較肌肉信號(hào)稍高，可清楚顯示坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系。

② CT 梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，呈正常肌肉組織密度，左、右側(cè)梨狀肌寬度相同，無肥大或萎縮，與周圍組織分界清楚，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。

③ 超聲梨狀肌位置及毗鄰?fù)?，縱斷面呈自內(nèi)上向外下輪廓清楚斜形帶狀肌束回聲，橫斷面呈半圓、三角形，內(nèi)呈細(xì)小均勻光點(diǎn)狀回聲，肌外膜平滑，內(nèi)部紋理清晰。梨狀肌下緣不規(guī)則的低回聲帶為梨狀肌下孔，其間可見坐骨神經(jīng)橫切面，呈高回聲結(jié)節(jié)狀，直徑約4～6 mm，縱切面為束狀高回聲，邊緣整齊，走向挺直，內(nèi)部有多條平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。

④ 肌電圖梨狀肌肌電圖信號(hào)無異常波形，平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率均未見異常。

4、梨狀肌綜合征的影像診斷

① MRI 急性期患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2 mm），下孔狹窄，呈炎性改變（SE-T1WI 序列呈低或等信號(hào)，在SET2WI和FS 序列上呈高信號(hào)），周邊肌間積液, 附著著點(diǎn)骨質(zhì)水腫挫傷或附著點(diǎn)部分骨質(zhì)撕脫分離；慢性修復(fù)期梨狀肌信號(hào)為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號(hào)影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小, 肌纖維明顯變薄纖細(xì), 周邊組織脂肪化影像改變。

② CT 患側(cè)梨狀肌較對(duì)側(cè)明顯肥大（橫斷面直徑大于2 mm），邊界模糊，與坐骨神經(jīng)分界不清。

③ 超聲患側(cè)梨狀肌橫、縱斷面各徑線及面積均較健側(cè)增大，增厚（厚度差大于2 mm），包膜回聲增強(qiáng)，邊界欠清晰，不規(guī)整，內(nèi)部回聲減低，可見增粗光點(diǎn)，分布欠均勻，梨狀肌下孔較正常明顯縮小，坐骨神經(jīng)明顯受壓變形，回聲減低不均勻，內(nèi)部線性回聲連續(xù)性中斷。

④ 肌電圖患側(cè)梨狀肌出現(xiàn)F 波和H 反射在坐骨神經(jīng)分布區(qū)延長，當(dāng)患側(cè)下肢處于屈曲，內(nèi)收和內(nèi)旋位置時(shí)，可測出H 反射延遲；梨狀肌平均肌電值（AEMG）、頻域分析（MPF）、時(shí)頻分析（IMPF）和復(fù)雜度C（n）等指標(biāo)的變化斜率明顯增大，骨神經(jīng)支配肌出現(xiàn)纖顫、正尖波。

5、梨狀肌綜合征的鑒別診斷

① 與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別, 梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)是坐骨神經(jīng)疼痛, 腰椎椎間盤突出癥在MRI 片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像, 無梨狀肌腫脹影像改變。

② 與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,MRI 可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài), 邊界及部分組織類型, 通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號(hào)影像。

③ 與腫瘤等占位性病變相鑒別,MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號(hào)可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。

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梨狀肌綜合征的康復(fù)治療

1、梨狀肌壓揉

對(duì)梨狀肌進(jìn)行起止點(diǎn)壓揉，并且也可以在梨狀肌拉伸的狀態(tài)下進(jìn)行壓揉。

2、梨狀肌拉伸

病人仰臥，治療側(cè)的髖部和膝部屈曲，治療師一手抓住膝蓋，并盡可能的屈曲髖關(guān)節(jié)，并外旋45到60度，用前臂貼著小腿并將小腿擺在內(nèi)收位置，稍微下壓以防止髖部抬起；另一手放在肌肉終點(diǎn)處往肌腹方向來拉伸梨狀肌。

注：梨狀肌雖有外旋功能，但是在拉伸中并沒有將髖部內(nèi)旋，其主要原因是梨狀肌在髖部屈曲超過90度時(shí)變成內(nèi)旋肌。(根據(jù)梨狀肌起止點(diǎn)進(jìn)行分析)

3、MET治療

以下兩種方法選擇自己更舒服的一種方式就可以。

如圖所示，治療師一只手固定患者骨盆，患者一只腳屈膝至90度，治療師另一只手將患者的小腿向外下壓至有阻力時(shí)，讓患者對(duì)抗治療師阻力（按照箭頭方向使力），維持10秒。然后放松10秒，治療師再一次下壓至有阻力時(shí)，患者進(jìn)行對(duì)抗，重復(fù)3次。

如圖所示，患者一條腿交叉至對(duì)側(cè)，治療師一手固定骨盆，一手在膝蓋處下壓至有阻力時(shí)，患者對(duì)抗治療師下壓的阻力（按照箭頭方向使力），保持10秒，重復(fù)3次。

4、梨狀肌綜合征自我康復(fù)訓(xùn)練

利用泡沫軸去按壓梨狀肌，每組(每邊)持續(xù)滾動(dòng)50-60秒，一次做3組。力度范圍在你覺得有些疼，但可以忍住的舒適范圍即可。

梨狀肌牽伸：

仰臥位，一側(cè)腿屈膝屈髖，但腳掌不離開床面，屈另一側(cè)腿，并將踝關(guān)節(jié)交叉置于下側(cè)腿膝關(guān)節(jié)上方，雙手環(huán)抱下側(cè)腿朝胸部方向壓。自我牽伸至患側(cè)臀部有緊繃感后停留30s。

腘繩肌拉伸：

取坐位，一側(cè)腿在前方伸直，另一側(cè)腿屈膝平擺，足掌抵住伸直的大腿內(nèi)側(cè)，雙手置于身體兩側(cè)以維持身體平衡，上半身保持腰背挺直，緩慢向前伸。

蚌式開合：

側(cè)臥，軀干保持一條直線，雙膝微屈，腳跟并攏，進(jìn)行髖外展動(dòng)作，保持骨盆中立，頭部可以用自己的手或枕頭支持。進(jìn)行 3 組，每組重復(fù) 15 次。如需更大阻力可加彈力帶。

臀橋：

仰臥在瑜伽墊上，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩地發(fā)力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線，臀部抬起時(shí)上背部支撐地面，下落時(shí)下背部貼地，但臀部懸空。抬起時(shí)呼氣，下落吸氣。臀部有收縮擠壓感。10-20個(gè)。

編輯：陸廉 來源：廣州龍脊康肌骨疼痛研究院